ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»
ΤρΕφΑθ 3073/2024
Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από
την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας (ΑΠΑ2) -.
Από τα άρθρα του
συγκεκριμένου παραρτήματος Β’ του ασφαλιστηρίου ζωής, ερμηνευόμενα
με την αναζήτηση της αληθινής βούλησης των συμβαλλόμενων, χωρίς προσήλωση στις
λέξεις και όπως απαιτεί η καλή πίστη, αφού ληφθούν υπόψη και τα συναλλακτικά
ήθη, συνάγεται ότι, σε περίπτωση που οι προαναφερόμενες ασθένειες είτε έχουν ιαθεί είτε, ακόμα και δεν έχουν ιαθεί,
δεν εξακολουθούν, πάντως, να προκαλούν στον συμβαλλόμενο ολική ανικανότητά του
προς εργασία, τότε ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση του συμβαλλομένου προς καταβολή
των ασφαλίστρων (η οποία, βεβαίως, μπορεί να απενεργοποιηθεί πάλι σε περίπτωση
υποτροπής της νόσου ή εκδήλωσης νέας νόσου ή ανικανότητας). Αντίθετη
ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος και συγκεκριμένα η
ασφαλιστική εταιρεία, βαρύνεται σε κάθε περίπτωση
(δηλαδή ακόμα και αν ιαθεί η σοβαρή ασθένεια ή αρθεί
η διαρκής ολική ανικανότητα του συμβαλλόμενου) με την εκπλήρωση της παροχής της
(δηλαδή την παροχή ασφαλιστικής κάλυψης) και το άλλο συμβαλλόμενο μέρος, δηλαδή
ο ασφαλισμένος, απαλλάσσεται για όλη τη διάρκεια ισχύος του ασφαλιστηρίου από
την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του (την καταβολή των ασφαλίστρων) και
δικαιούται σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών
παροχών, αντίκειται στον σκοπό της ασφαλιστικής σύμβασης και στις αρχές που
θέτουν τα άρθρα 173 και 200 ΑΚ. Η εκπαίδευση υπαλλήλων ασφαλιστικής εταιρείας,
ως προς τους όρους ασφαλιστικών προϊόντων, δεν ταυτίζεται με τη διαπραγμάτευση
με πελάτες της ασφαλιστικής εταιρείας, ούτε με τους όρους των τελικώς συναπτόμενων συμβάσεων, ούτε αναιρεί το σαφές νόημα των
συμβατικών όρων. Τα ανωτέρω δεν αναιρούνται ούτε εκ του ότι, σε μεταγενέστερες
συμβάσεις ασφάλισης, που συνάπτει η ασφαλιστική εταιρεία, αυτή αναδιατύπωσε το
παράρτημα Β, ώστε να αφαιρεθεί από την περιοριστική απαρίθμηση των σοβαρών
ασθενειών το έμφραγμα του μυοκαρδίου και η εγχείρηση by
pass, απορριπτομένων των
περί του αντιθέτου ισχυρισμών του ασφαλισμένου της, καθώς η μεταγενέστερη
αναδιατύπωση των όρων, υπό τους οποίους συνάπτει συμβάσεις η ασφαλιστική
εταιρεία, δεν αναιρεί το ως άνω σαφές νόημα της «προηγούμενης διατύπωσης».
(Η απόφαση δημοσιεύεται επιμελεία
της δικηγόρου Αθηνών Δέσποινας Γρυσμπολάκη).
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ 3073/2024
ΤΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
14ο ΤΜΗΜΑ
Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές Πέτρο Κλάδο,
Πρόεδρο Εφετών, Αγγελική Προύντζου, Ειρήνη Μπούρα -
Εισηγήτρια, Εφέτες, και από τη Γραμματέα Ερασμία Κανατά.
Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριο του στις 25
Ιανουάριου 2024, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:
Του εκκαλούντος: . του ., κατοίκου ... (οδός
. αρ. .), με ΑΦΜ ..., ο οποίος παραστάθηκε
αυτοπροσώπως υπό την ιδιότητά του ως δικηγόρου (...) με την από 18.01.2024
δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του ΚΠολΔ.
Της εφεσίβλητης: ανώνυμης ασφαλιστικής
εταιρείας με την επωνυμία «ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ Η
ΕΘΝΙΚΗ», που εδρεύει στην Αθήνα (λεωφόρος Συγγρού αρ.
103-105) και εκπροσωπείται νόμιμα, με ΑΦΜ ..., η οποία παραστάθηκε δια της
πληρεξούσιας δικηγόρου της Δέσποινας Γρυσμπολάκη (ΑΜ
ΔΣΑ 19893), με την από 24.01.2024 δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του ΚΠολΔ.
Ο ενάγων άσκησε στο Πολυμελές Πρωτοδικείο
Αθηνών την από 25.11.2019 με γενικό αριθμό κατάθεσης (ΓΑΚ) ... και ειδικό
αριθμό κατάθεσης (ΕΑΚ) ... αγωγή του και ζήτησε να γίνουν δεκτά όσα αναφέρονται
σε αυτήν. Το ως άνω δικαστήριο, δικάζοντας αντιμωλία των διαδίκων, κατά την
τακτική διαδικασία, εξέδωσε την υπ’ αρ. 3332/2022
απόφασή του, με την οποία απέρριψε την αγωγή. Την απόφαση αυτή προσβάλει ο
ενάγων και ήδη εκκαλών με την από 03.01.2023 έφεσή του, προς το Δικαστήριο
τούτο, που κατατέθηκε στη Γραμματεία του Πρωτοδικείου Αθηνών στις 05.01.2023 με
αριθμό κατάθεσης ... και έλαβε στο παρόν Δικαστήριο ΓΑΚ ... και ΕΑΚ ..., για τη
συζήτηση δε αυτής, που γράφτηκε στο πινάκιο ορίστηκε η δικάσιμος που αναφέρεται
στην αρχή της παρούσας και γράφτηκε στο πινάκιο.
Κατά τη συζήτηση της υπόθεσης, οι
πληρεξούσιοι δικηγόροι των διαδίκων, κατόπιν μονομερούς δήλωσης τους, που έγινε
σύμφωνα με τη διάταξη του άρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ,
δεν παραστάθηκαν στο ακροατήριο, αλλά προκατέθεσαν
προτάσεις.
ΑΦΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ
ΣΚΕΦΤΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ ΝΟΜΟ
Η από 03.01.2023 και με αριθμό κατάθεσης … κρινόμενη
έφεση κατά της με αριθμό ... οριστικής απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου
Αθηνών, που δίκασε κατά την τακτική διαδικασία αντιμωλία των διαδίκων, έχει
ασκηθεί από τον ηττηθέντα ενάγοντα νομότυπα και εμπρόθεσμα, με κατάθεση του
δικογράφου της στη γραμματεία του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου στις 05.01.2023,
κατ’ άρθρο 518 παρ. 1 ΚΠολΔ, καθώς από τα
προσκομιζόμενα με επίκληση έγγραφα, προκύπτει ότι η εκκαλουμένη απόφαση
επιδόθηκε στον εκκαλούντα στις 29.12.2022 (βλ. την από 29.12.2022 επισημείωση
του δικαστικού επιμελητή του Εφετείου Αθηνών, . επί του επιδοθέντος
εγγράφου απόφασης) και εισάγεται αρμόδια προς συζήτηση στο Δικαστήριο αυτό
(άρθρα 19, 144, 495 επ., 511, 513, 516, 517, 518 παρ.
2 ΚΠολΔ). Επομένως, πρέπει η έφεση να γίνει τυπικά
δεκτή (άρθρο 532 ΚΠολΔ) και να ερευνηθεί, περαιτέρω,
ως προς το παραδεκτό και το βάσιμο των λόγων της, κατά την ίδια, ως άνω,
τακτική διαδικασία, κατά την οποία εκδόθηκε η εκκαλούμενη απόφαση (άρθρο 533
παρ. 1 ΚΠολΔ), εφόσον για το παραδεκτό της άσκησης
της έφεσης, έχει καταβληθεί το παράβολο, το οποίο προβλέπεται από τη διάταξη
του άρθρου 495 παρ. 3 εδ. α' του ΚΠολΔ
(βλ. το με κωδικό ./2023 ηλεκτρονικό παράβολο που αναφέρεται και στην από
05.01.2023 έκθεση κατάθεσης της κρινόμενης έφεσης), προσκομίζεται δε το κατ’
άρθρο 61 Ν. 4194/2013 γραμμάτιο προκαταβολής εισφορών της πληρεξούσιας
δικηγόρου της εφεσίβλητης, όπως προκύπτει από το υπ’ αριθμ.
Π.../23.01.2024 γραμμάτιο προκαταβολής εισφορών και ενσήμων του ΔΣ Αθηνών, ενώ
ο εκκαλών δεν υποχρεούται σε έκδοση γραμματίου προκαταβολής εισφορών και
ενσήμων του ΔΣ Αθηνών λόγω της ιδιότητάς του ως
δικηγόρου.
Ο ενάγων και ήδη εκκαλών, με την από 25
11.2019 (με γενικό αριθμό κατάθεσης (ΓΑΚ)
... και ειδικό αριθμό κατάθεσης (ΕΑΚ) ... αγωγή του προς το Πολυμελές
Πρωτοδικείο Αθηνών, ισχυρίστηκε ότι το έτος 1991 συνήψε με την εναγομένη και ήδη εφεσίβλητη («ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Η ΕΘΝΙΚΗ») σύμβαση ασφάλειας ζωής και υγείας, για την οποία
εκδόθηκε από την εναγομένη το με αριθμό ... 1991
ασφαλιστήριο, όπου ως ασφαλιστικοί κίνδυνοι ορίσθηκαν α) η απώλεια ζωής του
ενάγοντος, με ασφάλισμα κεφάλαιο ποσού 3.500.000 δραχμών, συνδεδεμένο με την
ισοτιμία της -τότε- Ευρωπαϊκής Νομισματικής Μονάδας (ecu)
και β) η διαρκής ολική ανικανότητα προς εργασία του ενάγοντος, ένεκα ασθένειάς
του, με ασφάλισμα συνιστάμενο σε χρηματικό ποσό, καθώς και σε κάλυψη του 75%
των ιατροφαρμακευτικών δαπανών του ενάγοντος, χωρίς όριο ποσού ως προς την εν
λόγω κάλυψη. Ότι, ενόσω εξελισσόταν η προεκτιθέμενη
ασφαλιστική σύμβαση, το έτος 1995, ο ενάγων ζήτησε τροποποίηση αυτής, ώστε, σε
περίπτωση ανικανότητας προς εργασία ένεκα ασθένειάς του, να επαυξηθεί το
ποσοστό των ιατροφαρμακευτικών δαπανών του, που η εναγομένη
θα κάλυπτε και να επέρχεται απαλλαγή του από την καταβολή ασφαλίστρων. Ότι, σε
συνέχεια αυτού, τροποποιήθηκε η ασφαλιστική σύμβαση, για την οποία εκδόθηκαν τα
με αριθμούς ... /25.10.1995 και ... /25.10.1995 ασφαλιστήρια, στο παράρτημα των
οποίων προβλεπόταν η πρόσθετη κάλυψη της απαλλαγής του ενάγοντος από την
παραπέρα πληρωμή των ασφαλίστρων σε περίπτωση επέλευσης διαρκούς ολικής
ανικανότητάς του. Συγκεκριμένα, βάσει του παραρτήματος Β του ασφαλιστηρίου,
«διαρκής ολική ανικανότητα θεωρούνται οπωσδήποτε οι παρακάτω περιπτώσεις: (...)
II. Οι “σοβαρές ασθένειες”: 1) Έμφραγμα του μυοκαρδίου, 2) η συνεπεία
στεφανιαίας νόσου εγχείρηση by pass
(...) Οι παραπάνω περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας των παρ. I και ΙΙ
(λατινικά) συμφωνούνται περιοριστικά και όχι ενδεικτικά». Ότι οι αμέσως προεκτιθέμενες περιπτώσεις, ήτοι το έμφραγμα του μυοκαρδίου
και η εγχείρηση by pass,
κατά τα συμβατικώς συμπεφωνημένα, ισοδυναμούν με
ισόβια διαρκή ολική ανικανότητα, άνευ ετέρου τινός, με αποτέλεσμα να επάγονται
την απαλλαγή καταβολής ασφαλίστρων, άνευ χρονικού περιορισμού, χωρίς α) αυτό να
αναιρείται από ενδεχόμενη ανάκτηση της ικανότητας προς εργασία του ασφαλισμένου
και β) να χρειάζεται περιοδική επανεξέταση η ικανότητα προς εργασία του
ασφαλισμένου· ότι, δηλαδή, επέρχεται απαλλαγή από την υποχρέωση καταβολής
ασφαλίστρων, χωρίς ο λήπτης της ασφάλισης/ασφαλισμένος να υποχρεούται σε
προσκόμιση δικαιολογητικών ανά περιοδικά χρονικά διαστήματα, ούτε η ασφαλίστρια
να δικαιούται να προβαίνει σε περιοδικό έλεγχο της υγείας του λήπτη της
ασφάλισης/ασφαλισμένου. Ότι στις 27.04.2013, ήτοι 21 έτη μετά τη σύναψη της
σύμβασης, και ενώ ήταν κάτω των 65 ετών, ο ενάγων υπέστη οξύ έμφραγμα του
μυοκαρδίου, διεκομίσθη στο νοσοκομείο ... όπου έμεινε
νοσηλευόμενος ... υποβληθείς σε στεφανιογραφία, βάσει
της οποίας διεγνώσθη απόφραξη 4 στεφανιαίων αρτηριών και -ένεκα αυτής- νέκρωση
μέρους του καρδιακού μυός. Ότι, προς αποκατάσταση των αμέσως προεκτιθέμενων παθήσεων, στην ... στις 07.05.2013, ο ενάγων
υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση by pass και, βάσει των ανωτέρω, επήλθε η ασφαλιστική
περίπτωση, αφού ο ενάγων εμφάνισε «σοβαρές ασθένειες», κατά την ανωτέρω
εκτιθέμενη έννοια. Ότι, η εναγομένη, αναγνωρίζοντας
την επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης, κατέβαλε στον ενάγοντα το
συμπεφωνημένο ποσό, κατέβαλε στην ..., όπου ο ενάγων υπεβλήθη σε χειρουργική
επέμβαση, το σύνολο των εξόδων νοσηλείας, προαφαιρουμένων
των εξόδων, που είχαν ήδη εξοφληθεί από τον ασφαλιστικό φορέα του ενάγοντος και
με την από 27.05.2013 επιστολή της, γνωστοποίησε στον ενάγοντα την απαλλαγή του
από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, «για όσο διάστημα διαρκεί η
ανικανότητά» του. Ότι, σε σχέση με την τελευταία αναφερόμενη απαλλαγή, ο ενάγων
αντέδρασε, διότι, κατά τα συμβατικώς συμπεφωνημένα,
όπως αυτά ανωτέρω εκτίθενται, η απαλλαγή του ενάγοντος από την υποχρέωση
καταβολής ασφαλίστρων ήταν ισόβια, άνευ ετέρου τινός, και όχι πρόσκαιρη, και
περιοδικώς εξεταζόμενη, όπως παρουσιαζόταν στην επιστολή. Ότι, ωστόσο, αφού η εναγομένη, έστω και προσωρινώς, ήτοι από τις 12.06.2013 έως
τον Απρίλιο του 2015, εφάρμοσε την απαλλαγή ασφαλίστρων, ο ενάγων ουδέν έτερο
έπραξε. Ότι, όταν παρήλθε το αμέσως προαναφερόμενο χρονικό διάστημα, και δη
στις 20.04.2015, η εναγομένη, βάσει της ως άνω θέσης
της, ότι ο ενάγων απαλλάσσεται από την υποχρέωση καταβολής πρόσκαιρα, για όσο
χρόνο τελεί σε ανικανότητα προς εργασία, και όχι μονίμως (/ισοβίως), απηύθυνε
προς τον τελευταίο επιστολή, ζητώντας του να της προσκομίσει έγγραφα αποδεικτικά
της εξακολούθησης της ανικανότητάς του προς εργασία. Ότι, σε απάντηση στην
επιστολή της εναγομένης, ο ενάγων απηύθυνε προς αυτήν
την από 22.04.2015 επιστολή του, διαμαρτυρόμενος για την εκ μέρους της εναγομένης αμφισβήτηση του ισόβιου χαρακτήρα της απαλλαγής
του από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Ότι, εν τέλει, η εναγομένη αποδέχθηκε την από 22.04.2015 επιστολή του
ενάγοντος, αναγνωρίζοντας ότι αυτός δεν υποχρεούται σε καταβολή ασφαλίστρων, ο
δε ενάγων υπέλαβε ότι η ως άνω διαφορά του με την εναγομένη
έχει λήξει, με αποδοχή της άποψής του περί ισόβιας απαλλαγής του από την
υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, η οποία εξάλλου, συνάδει με τα ως άνω
συμβατικός συμπεφωνημένα. Ότι, ωστόσο, δύο έτη μετά και δη στις 19.04.2017, η εναγομένη απηύθυνε προς τον ενάγοντα την από 06.04.2017
επιστολή της, στην οποία εκ νέου προέβαλε ότι η
απαλλαγή από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων του ενάγοντος δεν ήταν ισόβια
άνευ ετέρου τινός, αλλά συναρτάτο με την εξακολούθηση της αδυναμίας του προς
εργασία και επομένως, περιοδικώς εξεταζόμενη· ότι, με την ίδια επιστολή, η εναγομένη ζητούσε από τον ενάγοντα να της προσκομίσει
ιατρικές βεβαιώσεις ότι είναι ανίκανος προς εργασία και ότι έχει
συνταξιοδοτηθεί λόγω αναπηρίας, άλλως πιστοποιητικό του Κέντρου Πιστοποίησης
Αναπηρίας (ΚΕΠΑ), δηλώνοντας ότι, αν ο ενάγων δεν προσκομίσει τα αιτούμενα
δικαιολογητικά, τότε επανέρχεται η υποχρέωσή του προς καταβολή ασφαλίστρων,
αρχής γενομένης από 12.09.2017. Ότι, με την από 02.05.2017 επιστολή του, ο
ενάγων αντέδρασε εκ νέου, απαντώντας ότι η απαλλαγή του από την υποχρέωση
καταβολής ασφαλίστρων είναι ισόβια, άνευ ετέρου τινός, ενώ, εξάλλου, η εναγομένη είχε αναγνωρίσει την επέλευση του ασφαλιστικού
κινδύνου της μόνιμης αδυναμίας προς εργασία, καταβάλλοντας ολόκληρο το σχετικός
προβλεπόμενο ασφάλισμα· ότι, σε συνέχεια της στάσης του αυτής, ο ενάγων ουδέν
δικαιολογητικό προσκόμισε στην εναγομένη. Ότι, εν
τέλει, με την από 14.09.2017 επιστολή της, η εναγομένη
αναγνώρισε ότι ο ενάγων δεν υπόκειται σε καταβολή ασφαλίστρων, προβάλλοντας ότι
«μετά την προσκόμιση των έγγραφων δικαιολογητικών που σας ζητήθηκαν με την από
06.04.2017 επιστολή μας και τον έλεγχο αυτών (...) προκύπτει εξακολούθηση έως
σήμερα της ανικανότητας», ενώ αυτός ουδέν έγγραφο δικαιολογητικό είχε
προσκομίσει. Ότι, μάλιστα, εν αναμονή της ως άνω απάντησης της εναγομένης και προκειμένου να μην καταστεί υπερήμερος ως
προς τυχόν υποχρέωσή του για καταβολή ασφαλίστρων, ο ενάγων είχε καταβάλει, ως
ασφάλιστρα, το ποσό των 617,36 ευρώ, σε σχέση με το οποίο, μετά την
προαναφερόμενη απάντησή της, η εναγομένη κάλεσε τον
ενάγοντα, προκειμένου να του το επιστρέφει Ότι, βάσει όλων των ανωτέρω, ενώ,
λόγω επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης, ο ενάγων έχει απαλλαγεί της
υποχρέωσής του να καταβάλλει ασφάλιστρα, ισοβίως και άνευ ετέρου τινός, η εναγομένη προβάλλει ότι η απαλλαγή αυτή διαρκεί όσο και η
ανικανότητα προς εργασία, ζητεί περιοδικώς αντίστοιχα δικαιολογητικά και εν
τελεί αναγνωρίζει την απαλλαγή από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, χωρίς
να προσκομίζονται τα αιτηθέντα δικαιολογητικά. Ότι, ωστόσο, και πάλι, δύο έτη
μετά, και δη στις 27.05.2019, η εναγομένη απηύθυνε
προς τον ενάγοντα την από 27.05.2019 επιστολή της, στην οποία αντισυμβατικώς και καταχρηστικώς ενέμεινε στους ισχυρισμούς
της και ζητούσε από τον ενάγοντα να της προσκομίσει, εντός τεσσάρων μηνών, α)
πλήρη και αιτιολογημένη ιατρική έκθεση, β) πρόσφατες ιατρικές εξετάσεις, από
τις οποίες να προκύπτει ο βαθμός και η συνέχιση ή όχι της ανικανότητας του
ενάγοντος προς εργασία, γ) απόφαση συνταξιοδότησης του ενάγοντος ένεκα
αναπηρίας και δ) γνωμάτευση του ΚΕΠΑ. Ότι ο ενάγων, θεωρώντας τα ως άνω και
λαμβάνοντας υπόψη την ως άνω προηγούμενη πρακτική της εναγομένης,
ουδέν των αιτηθέντων εγγράφων προσκόμισε στην εναγομένη,
η οποία, με την από 21.10.2019 επιστολή της, γνωστοποίησε στον ενάγοντα ότι από
12.12.2019 παύει η απαλλαγή του από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων και
αυτός υποχρεούται να καταβάλλει ασφάλιστρα, άλλως θα διακοπτόταν η ισχύς του
ασφαλιστηρίου του. Ότι, μάλιστα, απέστειλε στον ενάγοντα ειδοποίηση καταβολής
ασφαλίστρων, για το χρονικό διάστημα από 12.12.2019 έως 12.03.2020, ποσού
700,23 ευρώ, που είναι αυξημένο σε σχέση με τα ασφάλιστρα της προηγούμενης
τριετίας και, προκειμένου να αποφύγει τυχόν διακοπή του ασφαλιστηρίου του, ο
ενάγων κατέβαλε στην εναγομένη το προαναφερόμενο ποσό
των 700,23 ευρώ, πλην όμως με επιφύλαξη. Με βάση αυτό το ιστορικό, όπως
ειδικότερα αναλύεται στην αγωγή, ο ενάγων ζήτησε: α) να αναγνωρισθεί ότι, στο
πλαίσιο της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης, οι στο ιστορικό της αγωγής παθήσεις
του εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγχείρησης by pass που υποβλήθηκε στις 07.05.2013, συνιστούν τη διαρκή
ολική ανικανότητα και πληρούν τον όρο ισχύος απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρου του
παραρτήματος «Β» άνευ άλλου τινός, ότι η εναγομένη
οφείλει να του παρέχει ασφάλεια ζωής, χωρίς να εισπράττει ασφάλιστρα, ήτοι ότι
αυτός απαλλάσσεται της υποχρέωσης καταβολής ασφαλίστρων, ήδη από τις
27.04.2013, όταν υπέστη έμφραγμα του μυοκαρδίου, άλλως από τις 07.05.2013, όταν
υπεβλήθη σε εγχείρηση by pass,
άνευ ετέρου τινός, ήτοι χωρίς αυτός να οφείλει να προσκομίζει στην εναγομένη δικαιολογητικά της ανικανότητάς του προς εργασία,
ούτε να υποχρεούται να υποβάλλεται σε ιατρικές εξετάσεις κατόπιν αιτήματος της εναγομένης, λόγω επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης της
διαρκούς ολικής ανικανότητας προς εργασία, β) να υποχρεωθεί η εναγομένη να του καταβάλει το ποσό των 700,23 ευρώ, που αχρεωστήτως αυτή εισέπραξε ως ασφάλιστρα, νομιμοτόκως από την επομένη από την επίδοση της αγωγής και
μέχρι την πλήρη εξόφληση και γ) να υποχρεωθεί η εναγομένη
να του καταβάλει οιοδήποτε έτερο ποσό, που αχρεωστήτως
αυτή θα εισπράξει από εκείνον ως ασφάλιστρα, εφεξής. Τέλος, ο ενάγων ζήτησε να
κηρυχθεί η απόφαση προσωρινώς εκτελεστή ως προς την καταψηφιστική
διάταξή της και να καταδικασθεί η εναγομένη στη
δικαστική δαπάνη του. Επί της αγωγής αυτής εκδόθηκε, κατ’ αντιμωλίαν των
διαδίκων και κατά την τακτική διαδικασία, η με αριθμό 3332/2022 οριστική
απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, με την οποία το πρωτοβάθμιο
Δικαστήριο έκρινε κατ’ αρχάς ότι η αγωγή ήταν απορριπτέα ως απαράδεκτη ως προς
το αίτημά της να υποχρεωθεί η εναγομένη να καταβάλει
-στον ενάγοντα- οιοδήποτε ποσό θα εισπράξει αχρεωστήτως
από αυτόν στο μέλλον, ως ασφάλιστρα, λόγω αοριστίας, ελλείψει προσδιορισμού του
διωκόμενου ποσού. Κατά τα λοιπά αιτήματά της, η αγωγή, αφού κρίθηκε από το
πρωτοβάθμιο Δικαστήριο ότι ήταν νόμιμη, στηριζόμενη στις διατάξεις των άρθρων
1, 2, 33 παρ. 4 και 43 Ν. 2796/1997, 361, 904 και 346 ΑΚ, καθώς και 907, 908
και 176 ΚΠολΔ, απορρίφθηκε ως ουσία αβάσιμη και
καταδικάστηκε ο ενάγων στην καταβολή της δικαστικής δαπάνης της εναγομένης, ορισθείσας στο ποσό των τετρακοσίων (400) ευρώ.
Ήδη κατά της απόφασης αυτής στρέφεται ο ενάγων με την κρινόμενη έφεση, για
λόγους που ανάγονται σε εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή του νόμου, επιδιώκοντας
την εξαφάνιση της εκκαλούμενης και την καθ’ ολοκληρίαν παραδοχή της αγωγής του,
καθώς και την καταδίκη της εφεσίβλητης στα δικαστικά του έξοδα, αμφοτέρων των
βαθμών δικαιοδοσίας. Σημειώνεται ότι ο ενάγων - έστω και αν ζητεί με την έφεσή
του να γίνει δεκτή η αγωγή στο σύνολό της - δεν διατυπώνει, ωστόσο, στην έφεσή
του ειδικό παράπονο για την κρίση της εκκαλούμενης απόφασης που αφορούσε την
απόρριψη ως απαράδεκτου του (σωρευόμενου) αιτήματος
της αγωγής να υποχρεωθεί η εναγομένη να καταβάλει
-στον ενάγοντα- οιοδήποτε ποσό θα εισπράξει αχρεωστήτως
από αυτόν στο μέλλον, ως ασφάλιστρα, και επομένως κατά τούτο η υπόθεση δεν
μεταβιβάζεται (άρθρο 522 ΚΠολΔ) και δεν μπορεί να
εξετασθεί από το παρόν Δικαστήριο [βλ. Α1Ι 597/2016 αδημ.,
ΑΠ 861/2014 ΝοΒ 2014.2142].
Από όλα τα επικαλούμενα και νομίμως
προσκομιζόμενα από τους διαδίκους έγγραφα, καθώς και από τη με αριθμό
./01.07.2020 ένορκη βεβαίωση του . του ., ληφθείσα
ενώπιον του Ειρηνοδίκη Αθηνών, επιμελεία του
εκκαλούντος - ενάγοντος και κατόπιν νόμιμης κλήσης της εφεσίβλητης - εναγομένης, όπως προκύπτει από την από 17.06.2020 εξώδικη
δήλωση- κλήση του εκκαλούντος - ενάγοντος προς την εφεσίβλητη - εναγομένη και τη με αριθμό ./24.06.2020 έκθεση επίδοσης του
δικαστικού επιμελητή στο Εφετείο Αθηνών ., και τη με αριθμό ./24.06.2020 ένορκη
βεβαίωση του . ληφθείσα ενώπιον του Συμβολαιογράφου
Αθηνών ., επιμελεία της εφεσίβλητης -εναγομένης και κατόπιν νόμιμης κλήσης του εκκαλούντος -
ενάγοντος, όπως προκύπτει από την από 16.06.2020 εξώδικη δήλωση - κλήση της
εφεσίβλητης - εναγομένης προς τον εκκαλούντα -
ενάγοντα και τη με αριθμό .Β/17.06.2020 έκθεση επίδοσης του δικαστικού
επιμελητή στο Εφετείο Αθηνών ., αποδεικνύονται τα ακόλουθα πραγματικά
περιστατικά: Μεταξύ της εναγομένης και ήδη
εφεσίβλητης ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας, ως ασφαλίστριας, και του
ενάγοντος, ως λήπτη της ασφάλισης και ασφαλισμένου, καταρτίσθηκε στην Αθήνα την
23.12.1991 σύμβαση ασφάλειας ζωής, για την οποία εκδόθηκε το με αριθμό ...
/12.1991 ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Ειδικότερα, ως ασφαλιζόμενο
ποσό ορίσθηκε το ποσό των 3.500.000 δραχμών, καταβλητέο σε περίπτωση θανάτου
του εκκαλούντος, ενώ ως καλύψεις ορίσθηκαν α) η βασική ασφάλιση ζωής, με
τριμηνιαία ασφάλιστρα ποσού 19.179 δραχμών και με ισόβια διάρκεια, β) η
ασφάλιση θανάτου από ατύχημα, με τριμηνιαία ασφάλιστρα ζωής ποσού 1.082
δραχμών, και με διάρκεια «ως παρ/μα Α», γ) η απαλλαγή
πληρωμής ασφαλίστρων, με τριμηνιαία ασφάλιστρα ποσού 2.109 δραχμών, και με
διάρκεια «ως παρ/μα Β», δ) τα έξοδα νοσοκομειακής
περίθαλψης, με τριμηνιαία ασφάλιστρα ποσού 8.884 δραχμών, με διάρκεια «ως παρ/μα Δ», ε) το επίδομα νοσοκομειακής περίθαλψης, με
τριμηνιαία ασφάλιστρα ποσού 4.635 δραχμών, με διάρκεια «ως παρ/μα
Ε», στ) η καταβολή του ασφαλιζόμενου
ποσού λόγω ανικανότητας, με τριμηνιαία ασφάλιστρα ποσού 3.153 δραχμών, με
διάρκεια «ως παρ/μα Ζ», και η) η ασφάλιση προσωπικών
ατυχημάτων, με τριμηνιαία ασφάλιστρα ποσού 18.953 δραχμών, με διάρκεια «ως παρ/μα Η». Το έτος 1995 τροποποιήθηκε η ως άνω μεταξύ των
διαδίκων σύμβαση, ως προς i. τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης και χειρουργικών
επεμβάσεων συνεπεία ασθένειας ή ατυχήματος, και συνεπεία τοκετού, σχετικώς εκδοθείσας της πρόσθετης πράξης με αριθμό ... /25.10.1995,
και ii. τη διαρκή ολική ανικανότητα συνεπεία
ασθένειας ή ατυχήματος. Το παράρτημα Β, που ρυθμίζει την ασφαλιστική κάλυψη της
απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων, σε περίπτωση διαρκούς ολικής
ανικανότητας, κατά τόπους ορίζει τα ακόλουθα: «Μ’ αυτό το παράρτημα, που
αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία
Γενικών Ασφαλίσεων «Η ΕΘΝΙΚΗ» δηλώνει τα εξής: Α. Δέχεται την αίτηση του Ασφαλιζομένου με το Ασφαλιστήριο Ζωής και αναλαμβάνει την
υποχρέωση να τον απαλλάξει από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων της βασικής
ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην του παραρτήματος Ζ, σε περίπτωση
που ο ασφαλισμένος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα πριν
συμπληρώσει τα 65 του χρόνια (...) Άρθρο 1o : ΕΝΝΟΙΑ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ
ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ: Διαρκής Ολική Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον
χρόνο από τότε που θα γνωστοποιηθεί εγγράφως στην Εταιρία διαρκής και
ολοκληρωτική (τουλάχιστον 67%) ανικανότητα του Ασφαλιζομένου,
είτε από ασθένεια, είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν
πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία ανάλογη με τη μόρφωση, την εκπαίδευση
και την πείρα του Πάντως διαρκής ολική ανικανότητα θεωρούνται οπωσδήποτε οι
παρακάτω περιπτώσεις: I. α) Η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών
ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ενός ποδιού, β) Η αθεράπευτη απώλεια της
όρασης και των δύο οφθαλμών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός
ποδιού ή και χεριού, γ) H συνεπεία ατυχήματος ανίατη παραφροσύνη. II. Οι
σοβαρές ασθένειες : Έμφραγμα του μυοκαρδίου, η συνεπεία στεφανιαίας νόσου
εγχείρηση by pass, το
εγκεφαλικό επεισόδιο, ο καρκίνος, η νεφρική ανεπάρκεια. Στις παραπάνω
περιπτώσεις των § I και II η διαρκής ολική ανικανότητα αναγνωρίζεται αμέσως. Οι
παραπάνω περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας των § I και II συμφωνούνται
περιοριστικά και όχι ενδεικτικά. Άρθρο 2o : ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΣΟΒΑΡΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΤΟΥ
ΑΡΘΡΟΥ 1 § II: 1. ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Ορίζεται η πλήρης απόφραξη μιας ή
περισσότερων στεφανιαίων αρτηριών η οποία προκαλεί νέκρωση ενός τμήματος του
καρδιακού μυός. Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται στο καθένα ξεχωριστά και στα τρία
(3) παρακάτω κριτήρια: α) Ιστορικό στηθαγχικού πόνου,
β) Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα σχετικά με το
έμφραγμα του μυοκαρδίου, γ) Αύξηση των καρδιακών ενζύμων 2. Η ΣΥΝΕΠΕΙΑ
ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΒΥ PASS Ορίζεται η χειρουργική επέμβαση με την
οποία διορθώνεται η στένωση ή η απόφραξη στεφανιαίων αρτηριών, εξαιρουμένων
όμως των μεθόδων της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι ή της εγχείρησης με LASER (...)
Άρθρο 4ο : ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ: Όταν συμβεί η ανικανότητα ο Ασφαλιζόμενος ή οποιοσδήποτε που ενεργεί κατ’ εντολή του
και για λογαριασμό του πρέπει να υποβάλει στην εταιρεία με δικά του έξοδα τα
απαιτούμενα πιστοποιητικά και κάθε άλλο αποδεικτικό στοιχείο. Η Εταιρία
επιφυλάσσει στον εαυτό της το δικαίωμα της εξακρίβωσης της Ανικανότητας, από
γιατρούς της δικής της επιλογής με οποιοδήποτε τρόπο και σε οποιοδήποτε χρόνο.
Σε περίπτωση δε άρνησης του Ασφαλιζομένου να δεχτεί
τις ζητούμενες από την εταιρεία ιατρικές εξετάσεις εκπίπτει κάθε δικαιώματος
του από την παρούσα πρόσθετη ασφάλιση και εφαρμόζονται οι γενικοί όροι της
βασικής ασφάλισης ζωής. Ο Ασφαλιζόμενος οφείλει
επίσης, δύο (2) μήνες πριν από κάθε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, να
παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του. Άρθρο
5ο : ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ: Η Εταιρία απαλλάσσει τον Συμβαλλόμενο από παραπέρα
καταβολή Ασφαλίστρων, αν ο Ασφαλιζόμενος πάθει Διαρκή
Ολική Ανικανότητα και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Μέχρι να
αναγνωρισθεί από την Εταιρεία η διαρκής ολική ανικανότητα του Ασφαλιζομένου, ο Συμβαλλόμενος είναι υποχρεωμένος να
συνεχίσει να πληρώνει τα ασφάλιστρα. Μετά την αναγνώριση, τα ασφάλιστρα, που
καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία γνωστοποίησης της
ανικανότητας μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Η έναρξη της
ανικανότητας δεν μπορεί να ανατρέχει σε χρόνο προηγούμενο από τη χρονολογία της
δήλωσής της στην Εταιρία. Σε περίπτωση που η Εταιρία έχει λόγους να πιστεύει
ότι έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλιζομένου
πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση
εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής. Άρθρο 6ο : ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ
ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ: Η Απαλλαγή από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων λόγω Διαρκούς Ολικής
Ανικανότητας του Ασφαλιζομένου δε μειώνει με κανένα
τρόπο τα δικαιώματα που πηγάζουν από τους όρους της βασικής ασφάλισης Ζωής
(χορήγηση δανείου, εξαγορά κλπ.)». Περαιτέρω, το παράρτημα Ζ, που ρυθμίζει την
ασφαλιστική κάλυψη της καταβολής του ασφαλιστικού ποσού, σε περίπτωση διαρκούς
ολικής ανικανότητας, κατά τόπους ορίζει τα ακόλουθα: «Μ’ αυτό το παράρτημα, που
αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία
Γενικών Ασφαλίσεων «Η ΕΘΝΙΚΗ» δηλώνει τα εξής: Α. Δέχεται την αίτηση του Ασφαλιζομένου με το Ασφαλιστήριο Ζωής και αναλαμβάνει την
υποχρέωση να ΚΑΤΑΒΑΛΕΙ το Ασφαλιζόμενο Ποσό που
αναγράφεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ, σε
περίπτωση που ο Ασφαλιζόμενος πριν συμπληρώσει τον
65ο χρόνο της ηλικίας του πάθει διαρκή ολική ανικανότητα και με την προϋπόθεση
ότι το Ασφαλιστήριο Ζωής και το παρόν Παράρτημα θα βρίσκονται σε πλήρη ισχύ.
(...) Άρθρο 1ο : ΕΝΝΟΙΑ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ : Διαρκής Ολική
Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα
γνωστοποιηθεί εγγράφως στην Εταιρία διαρκής και ολοκληρωτική (τουλάχιστον 67%)
ανικανότητα του Ασφαλιζομένου, είτε από ασθένεια,
είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα
ή κάθε άλλη εργασία ανάλογη με τη μόρφωση, την εκπαίδευση και την πείρα του.
Πάντως διαρκής ολική ανικανότητα Θεωρούνται οπωσδήποτε οι παρακάτω περιπτώσεις:
Ι. α) Η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή
ενός χεριού και ενός ποδιού, β) Η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο
οφθαλμών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός ποδιού ή και χεριού, γ)
Η συνεπεία ατυχήματος ανίατη παραφροσύνη. II. Οι σοβαρές ασθένειες: Έμφραγμα
του μυοκαρδίου, η συνεπεία στεφανιαίας νόσου εγχείρηση by
pass, το εγκεφαλικό επεισόδιο, ο καρκίνος, η νεφρική
ανεπάρκεια. Στις παραπάνω περιπτώσεις των § Ι και II η διαρκής ολική
ανικανότητα αναγνωρίζεται αμέσως. Οι παραπάνω περιπτώσεις διαρκούς ολικής
ανικανότητας των § I και II συμφωνούνται περιοριστικά και όχι ενδεικτικά. Άρθρο
2ο : ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΣΟΒΑΡΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ Ι § II: 1. ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ. Ορίζεται η πλήρης απόφραξη μιας ή περισσότερων στεφανιαίων αρτηριών
η οποία προκαλεί νέκρωση ενός τμήματος του καρδιακού μυός. Η διάγνωση πρέπει να
βασίζεται στο καθένα ξεχωριστά και στα τρία (3) παρακάτω κριτήρια: α) Ιστορικό στηθαγχικού πόνου, β) Ηλεκτροκαρδιογραφικά
ευρήματα σχετικά με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, γ) Αύξηση των καρδιακών
ενζύμων. 2. Η ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BY PASS Ορίζεται η
χειρουργική επέμβαση με την οποία διορθώνεται η στένωση ή η απόφραξη
στεφανιαίων αρτηριών, εξαιρουμένων όμως των μεθόδων της αγγειοπλαστικής με
μπαλόνι ή της εγχείρησης με LASER (...) Άρθρο 4o : ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
ΑΝΙΚΑΝΌΤΗΤΑΣ: Όταν συμβεί η ανικανότητα ο Ασφαλιζόμενος
ή οποιοσδήποτε που ενεργεί κατ’ εντολή του και για λογαριασμό του πρέπει να
υποβάλει στην εταιρεία με δικά του έξοδα τα απαιτούμενα πιστοποιητικά και κάθε
άλλο αποδεικτικό στοιχείο. H Εταιρία επιφυλάσσει στον εαυτό της το δικαίωμα της
εξακρίβωσης της Ανικανότητας, από γιατρούς της δικής της επιλογής με
οποιοδήποτε τρόπο και σε οποιοδήποτε χρόνο. Σε περίπτωση δε άρνησης του Ασφαλιζομένου να δεχτεί τις ζητούμενες από την εταιρεία
ιατρικές εξετάσεις εκπίπτει κάθε δικαιώματός του από την παρούσα πρόσθετη
ασφάλιση και εφαρμόζονται οι γενικοί όροι της βασικής ασφάλισης ζωής. Ο Ασφαλιζόμενος οφείλει επίσης, δύο (2) μήνες πριν από κάθε
επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση
σχετική με την ανικανότητά του. Άρθρο 5ο : ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ: Το όριο ευθύνης
της Εταιρίας απ’ αυτό το Παράρτημα είναι το Ασφαλιζόμενο
Ποσό που αναγράφεται στον πίνακα ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ, χωρίς προσαύξηση από την
ύπαρξη άλλων πρόσθετων παροχών οποιοσδήποτε φύσης (προϊόν υπεραπόδοσης
των αποθεμάτων κλπ.). Άρθρο 6ο : ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΠΟΣΟΥ: Ι. Σε περίπτωση
που ο Ασφαλιζόμενος πάθει την παραπάνω ολική διαρκή
ανικανότητα, η Εταιρία υποχρεώνεται, μετά την οριστική αναγνώριση της
ανικανότητάς του (Άρθρο 1 & 3) να καταβάλει το Ασφαλιζόμενο
Ποσό που αναγράφεται στον ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ ως εξής : α. Ποσοστό 50%
του Ασφαλιζομένου Ποσού αμέσως μετά την αναγνώριση
της ανικανότητας, β. Άλλο ένα ποσοστό 50% στην ετήσια επέτειο αυτής της
αναγνώρισης οπότε και τερματίζεται η ισχύς του Ασφαλιστηρίου Ζωής καθώς και
τυχόν Παραρτημάτων του, εκτός αν ο ασφαλιζόμενος
καλύπτεται και με την πρόσθετη ασφάλιση της απαλλαγής από την πληρωμή
ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας (Παράρτημα Β) οπότε και
συνεχίζεται η ισχύς της βασικής ασφάλισης Ζωής, των παραρτημάτων της, πλην της
παρούσης ασφάλισης (Παράρτημα Ζ') του οποίου διακόπτεται η ισχύς. Για να
καταβληθεί η δεύτερη δόση, πρέπει απαραίτητα κατά το χρόνο της καταβολής να
διαρκεί η ολική ανικανότητα του Ασφαλιζομένου,
διαφορετικά παύει η υποχρέωση της Εταιρίας για πληρωμή της δόσης και η
ασφαλιστική κάλυψη επανέρχεται σε πλήρη ισχύ σύμφωνα με τους Γενικούς και
Ειδικούς Όρους του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου Ζωής (δηλ. αφού πληρωθεί το
ασφάλιστρο κλπ.) 2. Ειδικά για τις περιπτώσεις που περιγράφονται στις § I και
II του άρθρου I, η πληρωμή του ασφαλιζομένου ποσού
του ΠΙΝΑΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ του παρόντος παραρτήματος θα γίνει το αργότερο
μέσα σε τρεις (3) μήνες από την ημερομηνία διάγνωσης της πάθησης ή επέλευσης
του κινδύνου στα ατυχήματα. 3. Απαραίτητη προϋπόθεση για την πληρωμή οιουδήποτε
ποσού σε εφαρμογή του παρόντος παραρτήματος, ο ασφαλιζόμενος
να βρίσκεται στη ζωή κατά το χρόνο που οφείλεται το ποσό αυτό. 4. Σε περίπτωση
θανάτου του Ασφαλιζομένου πριν από την πληρωμή μέρους
ή του συνολικού ποσού ή σε περίπτωση που θα διαπιστωθεί ότι δεν υπάρχει διαρκής
ολική ανικανότητα, η Εταιρία θα αφαιρέσει από τα ποσά που τυχόν δικαιούνται ο Ασφαλιζόμενος ή άλλοι Δικαιούχοι του Ασφαλιστηρίου Ζωής
εκείνα που έχουν καταβληθεί στον Ασφαλιζόμενο σύμφωνα
με την παρούσα κάλυψη, εκτός αν ο Ασφαλιζόμενος
καλύπτεται και με την πρόσθετη ασφάλιση της απαλλαγής από την πληρωμή
ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας (Παράρτημα Β ) οπότε και
συνεχίζεται η ισχύς της ασφάλισης. Μέχρι να αναγνωριστεί από την Εταιρία η
διαρκής ολική ανικανότητα του Ασφαλιζομένου, ο
Συμβαλλόμενος είναι υποχρεωμένος να συνεχίσει να πληρώνει τα ασφάλιστρα Μετά
την αναγνώριση, τα ασφάλιστρα που τυχόν καταβλήθηκαν από την ημερομηνία δήλωσης
της ανικανότητας επιστρέφονται». Περαιτέρω, στις 27.04.2013, ο εκκαλών υπέστη
οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, εισήχθη αμέσως στο Νοσοκομείο ..., όπου έμεινε
νοσηλευόμενος μέχρι τις 02.05.2013, οπότε διεκομίσθη
στην ... (βλ. το από 02.05.2013 έγγραφο του ... . Εκεί, στις 07.05.2013,
υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση ανοικτής καρδιάς τετραπλής στεφανιαίας
παράκαμψης επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου (by pass), αποκλειστικώς με
αρτηριακά μοσχεύματα· εξήλθε από την εξωσωματική κυκλοφορία με σταθερό φλεβοκομβικό ρυθμό, μεταφέρθηκε δε στη μονάδα εντατικής
θεραπείας χωρίς μηχανική υποστήριξη, αποσωληνωμένος,
με αυτόματη αναπνοή. Έλαβε εξιτήριο με οδηγίες και υπό φαρμακευτική αγωγή, στις
13.05.2013, με σύσταση για τρίμηνη αναρρωτική άδεια (βλ. την από 13.05.2013
βεβαίωση της … καθώς και το με αριθμό …/13.05.2013 εξιτήριο της …). Στις
23.05.2013 ο ενάγων - εκκαλών υπέβαλε στην εναγόμενη - εφεσίβλητη εταιρία το
έντυπο αναγγελίας αποζημίωσης, γνωστοποιώντας τα ως άνω και προσκόμισε προς
έλεγχο τα σχετικά ιατρικά πιστοποιητικά, ζητώντας, παράλληλα, να ενεργοποιηθεί
το Παράρτημα Β' των επίδικων συμβολαίων και να απαλλαγεί, ως εκ τούτου, από την
καταβολή ασφαλίστρων, λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας συνεπεία σοβαρής
ασθένειας, καθώς και να καταβάλει η εναγομένη -
εφεσίβλητη σε αυτόν το ασφάλισμα και δη συγκεκριμένο ποσό εν όλω και άμεσα. Η εναγόμενη - εφεσίβλητη στις 04.06 2013
κατέβαλε στον ενάγοντα - εκκαλούντα το ποσό των 15.285,18 ευρώ, σύμφωνα με τους
όρους του Παραρτήματος Ζ' (άρθρο 6 παρ. 2, εντός τριών μηνών από τη διάγνωση
της σοβαρής ασθένειας του ασφαλισμένου), ενώ με την από 27.05.2013 δήλωση της,
δήλωσε σε αυτόν ότι απαλλάσσεται από την καταβολή ασφαλίστρων, από τις 12
06.2013 και για όσο διάστημα διαρκεί η ανικανότητά του προς εργασία. Ο ενάγων -
εκκαλών διαμαρτυρήθηκε με την από 10.06.2013 επιστολή του, διότι θεωρούσε ότι
στο πρόσωπό του επήλθε η ασφαλιστική περίπτωση της διαρκούς ολικής
ανικανότητας, ένεκα «σοβαρών ασθενειών», απαλλάσσεται της υποχρέωσης καταβολής
ασφαλίστρων ισοβίως. Εν συνεχεία, η εναγομένη -
εφεσίβλητη απηύθυνε προς τον ενάγοντα - εκκαλούντα την από 11.09.2013 επιστολή
της, στην οποία εξέθετε ότι η απαλλαγή από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων
δεν είναι ισόβια, βάσει των ως άνω άρθρων 4 και 5 του παραρτήματος Β, δήλωσε δε
σε αυτόν ότι, βάσει των δικαιολογητικών εγγράφων, που της προσκόμισε, προκύπτει
η ύπαρξη διαρκούς ολικής ανικανότητας, μέχρι τις 1 1.06.2015, μετά δε την
παρέλευση του χρονικού αυτού διαστήματος, ο ενάγων - εκκαλών οφείλει να
προσκομίσει εκ νέου δικαιολογητικό, προς κρίση της εξακολούθησης της διαρκούς
ολικής ανικανότητας. Τον Απρίλιο του 2015, ήτοι λίγο πριν τις 11.06 2015, η εναγομένη - εφεσίβλητη απηύθυνε προς τον ενάγοντα -
εκκαλούντα την από 20.04.2015 επιστολή, με την οποία τον καλούσε όπως
προσκομίσει δικαιολογητικό, προκειμένου να κριθεί η εξακολούθηση της διαρκούς
ολικής ανικανότητας· ειδικότερα, η εναγομένη -
εφεσίβλητη, στην επιστολή αυτή, μεταξύ άλλων εξέθετε ότι «Στο πλαίσιο εφαρμογής
των όρων της πρόσθετης αυτής ασφάλισης και συγκεκριμένα στο σχετικό άρθρο για
τις υποχρεώσεις του Ασφαλιζομένου σε περίπτωση
ανικανότητας για εργασία, είναι απαραίτητο να προσκομίσετε στην Εταιρία (. .) τα
απαιτούμενα δικαιολογητικά, δηλαδή ιατρικά πιστοποιητικά και αποδεικτικά
στοιχεία σχετικά με τη διαρκή ολική ανικανότητά σας για εργασία. Τα
δικαιολογητικά τα οποία θα πρέπει να μας προσκομίσετε, σε χρονικό διάστημα
τεσσάρων μηνών από την ημερομηνία παραλαβής της παρούσας επιστολής είναι α)
πλήρης αιτιολογημένη και εμπεριστατωμένη ιατρική έκθεση, β) πρόσφατες ιατρικές
εξετάσεις από κρατικό ή ιδιωτικό θεραπευτήριο ή διαγνωστικό κέντρο από τις
οποίες να προκύπτει σήμερα ο βαθμός και η συνέχιση ή όχι της ανικανότητάς σας
για εργασία. Εάν επιπλέον υπάρχει και απόφαση συνταξιοδότησής σας, λόγω
αναπηρίας και γνωμάτευση κέντρου πιστοποίησης αναπηρίας (ΚΕΓΙΑ), παρακαλούμε
όπως προσκομισθούν και αυτές. Σε περίπτωση που περάσει άπρακτο το παραπάνω
χρονικό διάστημα των τεσσάρων μηνών, θα θέλαμε να σας πληροφορήσουμε ότι παύει
αυτοδικαίως η ισχύς της Πρόσθετης Ασφάλισης Απαλλαγής Πληρωμής Ασφαλίστρων
(παράρτημα Β) οπότε υποχρεούσθε εφ’ εξής στην πληρωμή ασφαλίστρων, ισχυόντων
κατά τα λοιπά των όρων του ανωτέρω ασφαλιστηρίου συμβολαίου σας». Ο ενάγων -
εκκαλών απηύθυνε στην εναγομένη - εφεσίβλητη την από
22.04.2015 επιστολή, στην οποία ενέμεινε επί των ως άνω απόψεών του,
επιφυλάχθηκε δε όπως προσφύγει ενώπιον ενώσεων καταναλωτών, ζητώντας την
επανεξέταση της ως άνω απόφασης της. Εντούτοις, ο ενάγων - εκκαλών προσκόμισε
στην εναγομένη - εφεσίβλητη την από 19.02.2015
εξέταση Holter, την από 20.01.2015 βεβαίωση της Ευρωϊατρικής με τίτλο «φαρμακευτική κόπωση», το από
20.01.2015 καρδιογράφημα, καθώς και το από 20.01.2015 έγγραφο της … εκδοθέν για εξέταση τομοσπινθηρογραφήματος
μυοκαρδίου σε κόπωση και ηρεμία, άπαντα τα οποία προσκομίζονται από την εναγομένη - εφεσίβλητη. Σε συνέχεια αυτών, η εναγομένη - εφεσίβλητη απηύθυνε προς τον ενάγοντα επιστολή
στις 07.08.2015, με την οποία δήλωνε ότι, βάσει των προαναφερόμενων
δικαιολογητικών, εξακολουθεί η απαλλαγή του ενάγοντος από την υποχρέωση
καταβολής ασφαλίστρων, δεδομένου ότι προκύπτει η εξακολούθηση έως σήμερα της
ανικανότητας. Στις 19.04.2017, η εναγομένη -
εφεσίβλητη απηύθυνε προς τον ενάγοντα - εκκαλούντα την από 06.04.2017 επιστολή,
με την οποία τον καλούσε όπως προσκομίσει δικαιολογητικά, προκειμένου να κριθεί
η εξακολούθηση της διαρκούς ολικής ανικανότητας, εκθέτοντας τα αυτά με την ως
άνω, από 20.04.2015 επιστολή. Στις 05.05.2017, ο ενάγων - εκκαλών απηύθυνε στην
εναγομένη - εφεσίβλητη την από 02.05.2017 επιστολή
του, στην οποία ενέμεινε επί των ως άνω ισχυρισμών του και περαιτέρω δήλωσε ότι
δεν είναι διατεθειμένος να προσκομίσει απόφαση συνταξιοδότησής του, δεν έχει
υποβάλει αίτηση συνταξιοδότησης για προσωπικούς λόγους, εξακολουθεί δε
δραστηριοποιούμενος ως δικηγόρος, πλην όμως σε πολύ μικρό βαθμό, μέχρι να
αναλάβει το δικηγορικό του γραφείο ο υιός του. Ο ενάγων - εκκαλών δεν
προσκόμισε δικαιολογητικά στην εναγομένη -
εφεσίβλητη, η οποία, με την από 11.08.2017 επιστολή της, γνωστοποίησε στον
ενάγοντα - εκκαλούντα ότι, αφού παρήλθε άπρακτη η ταχθείσα προθεσμία προς
προσκόμιση δικαιολογητικών, θεωρεί ότι δεν εξακολουθεί η διαρκής ολική
ανικανότητα, δεν ισχύει η απαλλαγή από υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, και ο
ενάγων - εκκαλών πρέπει να καταβάλλει ασφάλιστρα από τις 12.09.2017 και εφεξής.
Ο ενάγων - εκκαλών απηύθυνε προς το νομικό τμήμα της εναγομένης
την από 18 08.2017 επιστολή, στην οποία ενέμεινε επί των ως άνω θέσεών του. Εντούτοις, ο ενάγων - εκκαλών προσκόμισε στην εναγομένη - εφεσίβλητη την από 24.04.2017 βεβαίωση του
ιατρού καρδιολόγου ., καθώς και το ως άνω, από 20.01.2015 έγγραφο της εκδοθέν για εξέταση τομοσπινθηρογραφήματος
μυοκαρδίου σε κόπωση και ηρεμία, άπαντα τα οποία προσκομίζονται από την εναγομένη- εφεσίβλητη. Σε συνέχεια αυτού, τον Σεπτέμβριο
του 2017, η εναγομένη - εφεσίβλητη απηύθυνε προς τον
ενάγοντα - εκκαλούντα την από 14.09.2017 επιστολή της, με την οποία δήλωσε ότι
εξακολουθεί συντρέχουσα διαρκής ολική ανικανότητα στο πρόσωπο του ενάγοντος -
εκκαλούντος, παρέτεινε δε απαλλαγή του από την
υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Ακόμα, κάλεσε αυτόν προς συνεννόηση, για να
του επιστρέφει ασφάλιστρα ποσού 617,36 ευρώ, που της είχε καταβάλει ως
ασφάλιστρα για το χρονικό διάστημα από 12.09.2017 έως 12.12.2017, πριν από την
αμέσως προεκτιθέμενη έγκριση απαλλαγής του από την
καταβολή ασφαλίστρων το προαναφερόμενο ποσό καταβλήθηκε από την εναγομένη στον ενάγοντα, όπως συνομολογείται.
Τον Μάιο του 2019, η εναγομένη - εφεσίβλητη απηύθυνε
προς τον ενάγοντα - εκκαλούντα την από 27.05.2019 επιστολή, με την οποία τον
καλούσε όπως προσκομίσει δικαιολογητικό, προκειμένου να κριθεί η εξακολούθηση
της διαρκούς ολικής ανικανότητας, εκθέτοντας τα αυτά με την ως άνω, από 20.04.2015
επιστολή. Στις 15.07.2019, ο ενάγων - εκκαλών απηύθυνε προς την εναγομένη - εφεσίβλητη την από 14.07.2019 επιστολή, στην
οποία ενέμενε επί των ως άνω θέσεών του, καλούσε δε
την εναγομένη - εφεσίβλητη όπως σταματήσει να του
ζητά, κάθε δύο έτη, δικαιολογητικά έγγραφα. Ο ενάγων - εκκαλών δεν προσκόμισε
δικαιολογητικό στην εναγομένη - εφεσίβλητη, η οποία,
με την από 21.10.2019 επιστολή της, γνωστοποίησε στον ενάγοντα - εκκαλούντα
ότι, αφού παρήλθε άπρακτη η ταχθείσα προθεσμία προς προσκόμιση δικαιολογητικών,
θεωρεί ότι δεν εξακολουθεί η διαρκής ολική ανικανότητα, δεν ισχύει η απαλλαγή
από υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων και ο ενάγων - εκκαλών πρέπει να καταβάλει
ασφάλιστρα από τις 12.12.2019 και εφεξής. Ο ενάγων - εκκαλών απηύθυνε στην εναγομένη - εφεσίβλητη την από 29.10.2019 επιστολή του, με
την οποία διαμαρτυρόταν που δεν του είχε απαντήσει εμπεριστατωμένα ως προς την
αληθή έννοια των όρων της μεταξύ τους σύμβασης, σχετικώς με το αν στην
περίπτωσή του ίσχυε ή όχι ισόβια και άνευ ετέρου τινός απαλλαγή από την υποχρέωση
καταβολής ασφαλίστρων. Κατόπιν της προεκτιθέμενης
δήλωσης της εναγομένης - εφεσίβλητης περί υποχρέωσης
προς καταβολή ασφαλίστρων του ενάγοντος - εκκαλούντος, αυτός κατέβαλε, ως
ασφάλιστρα, το ποσό των 703,23 ευρώ, στις 08.01.2020, στις 16.03.2020 και στις
15.06.2020. Κατά τον χρόνο μετά την άσκηση της ένδικης αγωγής, δεν αποδεικνύεται
ότι ο ενάγων - εκκαλών έχει πρόβλημα υγείας, που να τον αποτρέπει από
επαγγελματική δράστηριοποίηση. Εξάλλου, δεν έχει
εισέτι συνταξιοδοτηθεί, εξακολουθεί δε δραστηριοποιούμενος ως δικηγόρος, όπως
διαπιστώθηκε από ερευνητές της εναγομένης -
εφεσίβλητης, σε κάθε περίπτωση τούτου ομολογουμένου
από τον ίδιο τον ενάγοντα - εκκαλούντα. Περαιτέρω, η διατύπωση των προεκτιθέμενων συμβατικών όρων των παραρτημάτων της
επίδικης ασφαλιστικής σύμβασης είναι σαφής και δεν δημιουργεί αμφιβολία ως προς
τα ακόλουθα σημεία: α) Ότι προϋπόθεση της απαλλαγής του συμβαλλόμενου από την
υποχρέωση καταβολής των ασφαλίστρων είναι η επέλευση ανικανότητάς του (για την
εκτέλεση της εργασίας που ασκούσε μέχρι τότε ή άλλης εργασίας ανάλογη με τη
μόρφωση, την εκπαίδευση και την πείρα του), η οποία πρέπει αφενός να είναι
ολική - δηλαδή δεν αρκεί μερική ανικανότητα - και αφετέρου να διαρκέσει
τουλάχιστον ένα έτος από τότε που ο συμβαλλόμενος θα τη γνωστοποιήσει στην
ασφαλιστική εταιρεία, ώστε στη συνέχεια, μετά την παρέλευση του έτους, να
ενεργοποιείται η απαλλαγή του συμβαλλόμενου από τα ασφάλιστρα, β) Ότι τέτοια
ανικανότητα του συμβαλλόμενου είναι δεδομένη («...Πάντως διαρκής ολική
ανικανότητα θεωρούνται οπωσδήποτε..») στις ειδικές περιπτώσεις που
περιοριστικός αναφέρονται σε όλα τα παραρτήματα (αθεράπευτη απώλεια της χρήσης
και των δύο χεριών του συμβαλλόμενου κ.λπ.), καθώς και στις ειδικές περιπτώσεις
των «σοβαρών ασθενειών» που αναφέρονται επιπλέον στο παράρτημα του επίδικου
ασφαλιστηρίου, σε όλες δε τις παραπάνω ειδικές περιπτώσεις των παραρτημάτων δεν
απαιτείται να παρέλθει ένα έτος προκειμένου να απαλλαγεί ο συμβαλλόμενος από
την υποχρέωση καταβολής των ασφαλίστρων («...η διαρκής ολική ανικανότητα αναγνωρίζεται
αμέσως»). Δεν είναι σαφής όμως η διατύπωση του παραρτήματος του ασφαλιστηρίου
και δημιουργεί αμφιβολία ως προς το αν, στις περιπτώσεις των «σοβαρών
ασθενειών» που αναφέρονται σε αυτό, η εμφάνισή τους, άπαξ επελθούσα
(και θεωρούμενη άνευ ετέρου ως ολική ανικανότητα), επιφέρει την απαλλαγή του
συμβαλλόμενου από την υποχρέωση καταβολής των ασφαλίστρων για όλη τη διάρκεια
ισχύος του ασφαλιστηρίου ή αν - όπως ισχύει στις περιπτώσεις που η ανικανότητα
προέρχεται από άλλη αιτία - μπορεί να ενεργοποιηθεί εκ νέου η υποχρέωση
καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση που οι προαναφερόμενες «σοβαρές ασθένειες»
είτε έχουν ιαθεί είτε, ακόμα και δεν έχουν ιαθεί, δεν εξακολουθούν, πάντως, να προκαλούν στον
συμβαλλόμενο ολική ανικανότητά του προς εργασία. Για την άρση της ασάφειας
αυτής υπάρχει ανάγκη ερμηνείας, με προσφυγή στις διατάξεις των άρθρ. 173 και
200 ΑΚ. Από τα άρθρα του συγκεκριμένου παραρτήματος, ερμηνευόμενα
με την αναζήτηση της αληθινής βούλησης των συμβαλλόμενων, χωρίς προσήλωση στις
λέξεις και όπως απαιτεί η καλή πίστη, αφού ληφθούν υπόψη και τα συναλλακτικά
ήθη, συνάγεται ότι, σε περίπτωση που οι προαναφερόμενες ασθένειες είτε έχουν ιαθεί είτε, ακόμα και δεν έχουν ιαθεί,
δεν εξακολουθούν, πάντως, να προκαλούν στον συμβαλλόμενο ολική ανικανότητά του
προς εργασία, τότε ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση του συμβαλλομένου προς
καταβολή των ασφαλίστρων (η οποία, βεβαίως, μπορεί να απενεργοποιηθεί πάλι σε
περίπτωση υποτροπής της νόσου ή εκδήλωσης νέας νόσου ή ανικανότητας). Αντίθετη
ερμηνευτική εκδοχή, υπό την, οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος και συγκεκριμένα η
εναγόμενη - εφεσίβλητη ασφαλιστική εταιρεία, βαρύνεται
σε κάθε περίπτωση (δηλαδή ακόμα και αν ιαθεί η σοβαρή
ασθένεια ή αρθεί η διαρκής ολική ανικανότητα του συμβαλλόμενου) με την
εκπλήρωση της παροχής της (δηλαδή την παροχή ασφαλιστικής κάλυψης) και το άλλο
συμβαλλόμενο μέρος, δηλαδή ο ενάγων - εκκαλών, απαλλάσσεται για όλη τη διάρκεια
ισχύος του ασφαλιστηρίου από την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του (την
καταβολή των ασφαλίστρων) και δικαιούται σε λήψη όλων των οφειλομένων
συμβατικών παροχών, αντίκειται στον σκοπό της ασφαλιστικής σύμβασης και στις
παραπάνω αρχές (βλ. ΕφΑθ 2690/2022, ΕφΑθ 6664/2020, ΕφΑθ 4034/2020, ΕφΑθ 1435/2019 Νόμος). Διαφορετικό συμπέρασμα, εξάλλου, δεν
μπορεί να εξαχθεί από το γεγονός ότι στο τελευταίο εδάφιο του άρθρου 5 του
παραρτήματος, το οποίο αφορά την ενεργοποίηση και πάλι της υποχρέωσης πληρωμής
ασφαλίστρων, αναφέρεται ρητώς ως τέτοιος λόγος μόνο η αποκατάσταση της
ικανότητας του συμβαλλόμενου και όχι και η αποκατάσταση της υγείας του με την
ίαση της σοβαρής ασθένειας. Και τούτο διότι, τέτοια διάκριση - δηλαδή μεταξύ
των γενικών περιπτώσεων που συνιστούν διαρκή ολική ανικανότητα και προβλέπονται
στην πρώτη παράγραφο του άρθρου 1 του παραρτήματος και των ειδικών περιπτώσεων
που θεωρούνται ότι συνιστούν διαρκή ολική ανικανότητα και προβλέπονται στη
δεύτερη παράγραφο του ίδιου άρθρου (ως υποπεριπτώσεις Ι. και ΙΙ. της δεύτερης
παραγράφου) - δεν ευσταθεί για τους ακόλουθους λόγους: α) Σε αμφότερες τις
περιπτώσεις ανικανότητας, δηλαδή τόσο στις γενικές της πρώτης παραγράφου του
άρθρου 1 όσο και στις ειδικές της δεύτερης παραγράφου του ίδιου άρθρου,
περιλαμβάνονται ανικανότητες που είναι μόνιμες (τέτοιες μπορεί να είναι κάποιες
από τις γενικές ανικανότητες της πρώτης παραγράφου του άρθρου 1 και ταυτοχρόνως
είναι και κάποιες από τις ειδικές ανικανότητες της δεύτερης παραγράφου του
ίδιου άρθρου, λχ. η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή ποδιών ή
η αθεράπευτη απώλεια της όρασης της υποπερίπτωσης 1 της δεύτερης παραγράφου και
η νεφρική ανεπάρκεια της υποπερίπτωσης II της δεύτερης παραγράφου), καθώς και
ανικανότητες που δεν είναι μόνιμες (τέτοιες μπορεί επίσης να είναι κάποιες από
τις γενικές ανικανότητες της πρώτης παραγράφου του άρθρου 1 και ταυτοχρόνως
είναι και κάποιες από τις ειδικές ανικανότητες της δεύτερης παραγράφου του
ίδιου άρθρου, λ.χ. η παραφροσύνη της υποπερίπτωσης 1 της δεύτερης παραγράφου
και το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το εγκεφαλικό επεισόδιο και ο καρκίνος της
υποπερίπτωσης (Ι της δεύτερης παραγράφου), β) Στο τελευταίο εδάφιο του άρθρου 5
του παραρτήματος, αναγράφεται μεν ότι πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των
ασφαλίστρων σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του συμβαλλομένου,
χωρίς να αναφέρεται και η σοβαρή ασθένεια, όμως το ίδιο αναγράφεται και αμέσως
παραπάνω στο δεύτερο εδάφιο του ίδιου άρθρου σχετικά με την επιστροφή των
ασφαλίστρων που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το χρονικό διάστημα από την
ημερομηνία γνωστοποίησης της ανικανότητας μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης. Και
πάλη δηλαδή, δεν γίνεται αναφορά σε σοβαρή ασθένεια, αλλά μόνο σε ανικανότητα,
πλην όμως, με βάση την αληθινή βούληση των μερών, την καλή πίστη και τα
συναλλακτικά ήθη, συνάγεται ότι, και στην περίπτωση της γνωστοποίησης σοβαρής
ασθένειας, τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν κατά το προγενέστερο της αναγνώρισης
χρονικό διάστημα οφείλει επίσης η ασφαλιστική εταιρεία να επιστρέφει, γ) Στα
άρθρο 4 του παραρτήματος, όπου αναφέρεται η υποχρέωση του συμβαλλόμενου να
παρέχει, με δικά του έξοδα, ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του, δύο
μήνες πριν την ετήσια επέτειο της σύναψης της ασφάλισης, πάλι δεν γίνεται λόγος
για τη σοβαρή ασθένεια, πλην όμως συνάγεται (σύμφωνα και με όσα αναφέρθηκαν
αμέσως παραπάνω, για την όμοια διατύπωση του άρθρου 5) ότι η υποχρέωση αυτή
θεμελιώνεται και στην περίπτωση της σοβαρής ασθένειας, αφού μάλιστα το άρθρο 4
φέρει μεν τον τίτλο «Υποχρεώσεις σε περίπτωση ανικανότητας» χωρίς να διακρίνει
τις περιπτώσεις ανικανότητας σε μόνιμες ή όχι μόνιμες και σε αμέσως
αναγνωρίσιμες ή όχι αμέσως αναγνωρίσιμες (βλ ΑΠ
155/2023, αδημ., ΕφΑθ
1546/2020, ΕφΑθ 847/2020, ΕφΑθ
4145/2019 Νόμος). Τα ανωτέρω δεν αναιρούνται από την προσκομισθείσα ένορκη
βεβαίωση, στο πλαίσιο της οποίας ο ... καταθέτει ότι αυτός και ο ενάγων -
εκκαλών συμμετείχαν στην εκπαίδευση της εναγομένης -
εφεσίβλητης σε σχέση με την κατηγορία της ως άνω ασφαλιστικής σύμβασης και ότι
ο εκπαιδευτής παρουσίαζε σε αυτούς ότι, αν εμφανισθούν οι «σοβαρές ασθένειες»,
τότε άμεσα και άνευ ετέρου τινός επέρχεται ισόβια απαλλαγή από την υποχρέωση
καταβολής ασφαλίστρων, διότι η εκπαίδευση υπαλλήλων ασφαλιστικής εταιρείας, ως
προς τους όρους κατηγορίας ασφαλιστικών προϊόντων, δεν ταυτίζεται με τη
διαπραγμάτευση με πελάτες της ασφαλιστικής εταιρείας, ούτε με τους όρους των
τελικώς συναπτόμενων συμβάσεων, ούτε αναιρεί το σαφές
νόημα των συμβατικών όρων, όπως αυτό ανωτέρω εκτίθεται, και, σε κάθε περίπτωση,
δεν αποδεικνύεται το ακριβές και πλήρες περιεχόμενο της σχετικώς παρεχόμενης
εκπαίδευσης (όπως ενημερωτικά έντυπα ή έγγραφος οδηγός της ασφαλίστριας). Τα
ανωτέρω δεν αναιρούνται ούτε εκ του ότι, σε μεταγενέστερες συμβάσεις ασφάλισης,
που συνάπτει η εναγομένη εφεσίβλητη, αυτή
αναδιατύπωσε το παράρτημα Β, ώστε να αφαιρεθεί από την περιοριστική απαρίθμηση
των σοβαρών ασθενειών το έμφραγμα του μυοκαρδίου και η εγχείρηση by pass, απορριπτομένων
των περί του αντιθέτου ισχυρισμών του ενάγοντος - εκκαλούντος, καθώς η
μεταγενέστερη αναδιατύπωση των όρων, υπό τους οποίους συνάπτει συμβάσεις η εναγομένη - εφεσίβλητη, δεν αναιρεί το ως άνω σαφές νόημα
της «προηγούμενης διατύπωσης» και στο προσκομιζόμενο από τον ενάγοντα -
εκκαλούντα «νέο» παράρτημα Β, εξακολουθεί να ορίζεται ότι στοιχειοθετείται
διαρκής ολική ανικανότητα στις ως άνω περιπτώσεις απώλειας χρήσης άκρων και
οφθαλμών (όπως ορίζεται και στο πλαίσιο της ένδικης σύμβασης), ενώ εξακολουθεί
να ορίζεται και ότι παύει η απαλλαγή από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων,
αν αρθεί η διαρκής ολική ανικανότητα, χωρίς να ορίζεται ότι η ρύθμιση αυτή δεν
ισχύει στις προεκτιθέμενες περιπτώσεις απώλειας
χρήσης άκρων και οφθαλμών. Τέλος, τα ανωτέρω δεν αναιρούνται ούτε εκ του ότι ο
Συνήγορος του Καταναλωτή, εξετάζοντας συμβατικές ρυθμίσεις αντίστοιχες με την
ένδικη, έκρινε ότι η ασφαλίστρια δεν δικαιολογείται να αρνείται να ενεργοποιεί
την απαλλαγή από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, απορριπτομένων
των περί του αντιθέτου ισχυρισμών του ενάγοντος - εκκαλούντος, διότι από την
ανωτέρω κρίση του Συνηγόρου του Καταναλωτή δεν παράγεται δέσμευση του
Δικαστηρίου, ενώ, σε κάθε περίπτωση, δεν προκύπτει το ακριβές περιεχόμενο της
ασφαλιστικής σύμβασης, την οποία εξέτασε ο Συνήγορος του Καταναλωτή και στο
σχετικώς προσκομιζόμενο διαδικτυακό δημοσίευμα, δεν γίνεται αναφορά σε γενική
κρίση του Συνηγόρου του Καταναλωτή, αλλά σε κρίση του για συγκεκριμένη
περίπτωση, όπου ο ασφαλισμένος είχε πιστοποίηση αναπηρίας 85% και είχε τεθεί σε
πλήρη στερητική δικαστική συμπαράσταση· δηλαδή, περιγράφεται περίπτωση εντελώς
διαφορετική της ένδικης, κατά τα κατωτέρω εκτιθέμενα. Εξάλλου, αποδείχθηκε ότι
ο ενάγων - εκκαλών, ο οποίος στο επίδικο ασφαλιστήριο αναφέρεται στο επάγγελμα
ως δικηγόρος, διατηρούσε και πριν την ασθένεια του δικηγορικό γραφείο στη . και
εξακολούθησε να ασκεί το επάγγελμα του και κατά τα κρίσιμα χρονικά διαστήματα
που η εναγόμενη - εφεσίβλητη έπαυσε να τον απαλλάσσει από την καταβολή των
ασφαλίστρων, Από την από 31.10.2019 έκθεση έρευνας του ερευνητή - ελεγκτή
ζημιών ασφαλειών ... προκύπτει ότι ο ενάγων - εκκαλών εργαζόταν αυτό το χρονικό
διάστημα, καθώς σε επίσκεψη του στο δικηγορικό γραφείο που διατηρεί στη .,
εργαζόταν κανονικά, πηγαίνοντας στο δικαστήριο το πρωί, ενώ δεν έχει
συνταξιοδοτηθεί. Επίσης, ο ερευνητής ... στην από 06.03.2020 έκθεση έρευνας
δηλώνει ότι διαπίστωσε ότι ο ενάγων - εκκαλών δραστηριοποιείται επαγγελματικά
ως δικηγόρος στην ως άνω διεύθυνση, καθώς και ότι έχει ιδρύσει και λειτουργεί
μαζί με τα παιδιά του την εταιρεία ..., η οποία δραστηριοποιείται στην ίδια
έδρα με αντικείμενο τη διαχείριση ζημιών ατυχημάτων κυρίως με (εμπλεκόμενα
οχήματα ασφαλισμένα σε αλλοδαπές ασφαλιστικές εταιρείες. Σημειωτέον
ότι και ο ίδιος ο ενάγων - εκκαλών στις ως άνω αναφερόμενες επιστολές του προς
την εναγόμενη - εφεσίβλητη δεν αρνείται ότι εξακολουθεί να εργάζεται και ότι
δεν έχει συνταξιοδοτηθεί. Με βάση όλα τα προεκτιθέμενα,
αποδείχθηκε ότι ο ενάγων - εκκαλών, κατά τα κρίσιμα χρονικά διαστήματα που
αφορά η αγωγή, ήταν σε θέση να εργασθεί και πράγματι εργαζόταν, ασκώντας το
επάγγελμα του δικηγόρου, δηλαδή την ίδια επαγγελματική δραστηριότητα που
ασκούσε και πριν την επέλευση της ασθένειας του και συνακολούθως,
δεν συνέτρεχε περίπτωση απαλλαγής του από τα ασφάλιστρα, ούτε επιστροφής
ασφαλίστρων, για την επίδικη σύμβαση ασφάλισης ζωής που είχε συνάψει με την
εναγόμενη - εφεσίβλητη. Ο ενάγων εκκαλών εξάλλου, δεν έχει προσκομίσει καμία
πιστοποίηση από ΚΕΠΑ σχετικά με τυχόν αναπηρία του, η οποία μάλιστα να τον είχε
καταστήσει ανίκανο (και μάλιστα ολικώς ανίκανο όπως απαιτεί το ασφαλιστήριο)
για την άσκηση της παραπάνω επαγγελματικής δράστηριότητάς
του, δεδομένου ότι εκείνο που ερευνάται δεν είναι αφηρημένως
η αναπηρία αλλά η επίδραση της όποιας αναπηρίας στην άσκηση της συγκεκριμένης
κάθε φορά επαγγελματικής δραστηριότητας, αφού είναι δυνατόν να υπάρχει μεγάλη
αναπηρία με μικρή επίπτωση σε τέτοια δραστηριότητα και αντιστρόφως (βλ. και ΑΠ
1303/2009 ΝοΒ 2010.1611). Επίσης, ο ενάγων - εκκαλών
δεν προσκόμισε ιατρικά έγγραφα, τα οποία να συνηγορούν υπέρ της εξακολούθησης
ενεργού νόσου του εμφράγματος του μυοκαρδίου στο πρόσωπό του, αντίθετα, όπως
αναλυτικά αναφέρεται ανωτέρω, προκύπτει ότι ο ενάγων - εκκαλών βρίσκεται πλέον
σε καλή λειτουργική κατάσταση, γεγονός που του επιτρέπει να ασκεί την
καθημερινή του δραστηριότητα χωρίς συμπτωματολογία. Ενόψει αυτών, κρίνεται ότι
έχει επέλθει ίαση της προαναφερόμενης ασθένειας του ενάγοντος - εκκαλούντος, με
την έννοια ότι δεν παρουσιάζεται δυσχέρεια στην καθημερινή του ζωή απορρέουσα
από το ιστορικό της ασθένειας του και ως εκ τούτου, σύμφωνα με τα προεκτεθέντα αναφορικά με την ερμηνεία, υπό το πρίσμα των
άρθρων 173 και 200 ΑΚ του περιεχομένου των Παραρτημάτων της προκείμενης
σύμβασης ασφάλισης ζωής, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωσή του να καταβάλει τα
οφειλόμενα ασφάλιστρα. Επομένως, εφόσον ο ενάγων - εκκαλών δεν νοσεί από ενεργή
νόσο του εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν συντρέχει πλέον περίπτωση εφαρμογής του
όρου απαλλαγής του από την πληρωμή ασφαλίστρων του υπ’ αριθ. .../23.12.1991
ασφαλιστηρίου συμβολαίου και της υπ’ αριθ. .../25.10 1995 πρόσθετης πράξης και
αυτός υποχρεούται να καταβάλει στην εναγομένη -
εφεσίβλητη τα οφειλόμενα ασφάλιστρα από τον Δεκέμβριο του έτους 2019. Μετά
ταύτα, το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, το οποίο απέρριψε ως ουσιαστικά αβάσιμη την
αγωγή, δεν έσφαλε, αλλά ορθά τον νόμο εφάρμοσε και τις αποδείξεις εκτίμησε,
έστω και με εν μέρει διάφορη αιτιολογία, που αντικαθίσταται και συμπληρώνεται
με αυτή της παρούσας απόφασης (άρθρο 534 ΚΠολΔ), και
οι πρώτος, δεύτερος και τρίτος λόγοι της έφεσης τυγχάνουν απορριπτέοι ως ουσία
αβάσιμοι. Τέλος, κατά τη διάταξη του άρθρου 193 ΚΠολΔ,
εφόσον ο διάδικος προσβάλλει με ένδικο μέσο την απόφαση ως προς την ουσία της
υπόθεσης, μπορεί να την προσβάλλει και ως προς τη διάταξή της σχετικά με τα
δικαστικά έξοδα, παραπονούμενος είτε για τον
εσφαλμένο εις βάρος του καταλογισμό τους, είτε για το ύψος των καταλογισθέντων. Ως «ουσία της υπόθεσης» κατά την έννοια
της παραπάνω διάταξης νοείται καθετί που κρίθηκε και δεν υπάγεται στην έννοια
των δικαστικών εξόδων, ανεξάρτητα αν αφορά σε ουσιαστικό ή δικονομικό ζήτημα. Η
καταψήφιση στη δικαστική δαπάνη δεν έχει ανάγκη ειδικής αιτιολογίας και είναι
συνέπεια της αρχής της ήττας (άρθρο 176 ΚΠολΔ), ενώ ο
συμψηφισμός εν όλω ή εν μέρει της δικαστικής δαπάνης,
κατ’ άρθρο 179 ΚΠολΔ ή η επιβολή μέρους της
δικαστικής δαπάνης λόγω μερικής νίκης και μερικής ήττας, κατ’ άρθρο 178 παρ. 1 ΚΠολΔ, απόκειται στην κυριαρχική
εξουσία του δικαστηρίου της ουσίας, που δεν ελέγχεται αναιρετικά (ΑΠ 979/2021,
ΑΠ 2147/2007 Νόμος). Εν προκειμένω, με το τρίτο σκέλος του τρίτου λόγου της
ένδικης έφεσής του, ο ενάγων - εκκαλών παραπονείται για τη διάταξη της
εκκαλουμένης απόφασης, με την οποία επιβλήθηκαν σε βάρος του τα δικαστικά
έξοδα, για τα οποία επικαλείται ότι έπρεπε να συμψηφιστούν στο σύνολό τους λόγω
του δυσερμήνευτου των όρων του επίδικου ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Ο λόγος αυτός
της κρινόμενης έφεσης, ο οποίος είναι, σύμφωνα και με όσα εκτέθηκαν στην προπαρατεθείσα νομική σκέψη, παραδεκτός, αφού με τους δύο
προαναφερθέντες λόγους της έφεσης προσβάλλεται και η «ουσία» της υπόθεσης
(άρθρο 193 ΚΠολΔ), όπως η έννοια αυτής αναλύεται στη
νομική σκέψη αμέσως ανωτέρω, είναι, όμως, απορριπτέος ως αβάσιμος, δεδομένου
ότι δεν συνέτρεξε εν προκειμένω λόγος συμψηφισμού των δικαστικών εξόδων κατά το
άρθρο 179 ΚΠολΔ, διότι, αφενός, η ερμηνεία των
κανόνων δικαίου που εφαρμόστηκαν ήταν ευχερής, αφού ούτε η ερμηνευτική τους
προσπέλαση απαιτούσε ιδιάζουσα προσπάθεια ούτε η νομολογιακή
τους εφαρμογή εμφανίζει ταλάντευση ή διακύμανση, η δε καταψήφιση στη δικαστική
δαπάνη του διαδίκου που νικήθηκε δεν έχει ανάγκη ειδικής αιτιολογίας, καθόσον,
όπως προαναφέρθηκε, είναι συνέπεια της αρχής της ήττας (άρθρο 176 ΚΠολΔ). Κατόπιν τούτων, η κρινομένη
έφεση πρέπει να απορριφθεί καθ’ ολοκληρίαν ως ουσία αβάσιμη. Περαιτέρω, πρέπει
να διαταχθεί η εισαγωγή του παράβολου της έφεσης στο δημόσιο ταμείο (άρθρο 495
παρ. 3 ΚΠολΔ) και τέλος, ο εκκαλών, λόγοι της ήττας
του, να καταδικαστεί στα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης για τον παρόντα βαθμό
δικαιοδοσίας, δεκτού γενομένου του σχετικού νομίμου
αιτήματος της τελευταίας, κατά τα ειδικότερα διαλαμβανόμενα στο διατακτικό της
παρούσας (άρθρα 176, 182 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ).
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ
Δικάζει αντιμωλία των διαδίκων την από
03.01.2023 και με αριθμό κατάθεσης ... έφεση κατά της με αριθμό .../2022
οριστικής απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών.
Δέχεται τυπικά και απορρίπτει κατ’ ουσίαν την έφεση.
Διατάσσει την εισαγωγή του παραβόλου της έφεσης στο δημόσιο ταμείο.
Καταδικάζει τον εκκαλούντα στην καταβολή των
δικαστικών εξόδων της εφεσίβλητης για τον παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας, τα οποία
ορίζει στο ποσό των εξακοσίων (600) ευρώ.
Κρίθηκε και αποφασίστηκε στην Αθήνα στις 23
Μαΐου 2024.
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
Δημοσιεύθηκε σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση
στο ακροατήριό του στην Αθήνα στις 12 Ιουλίου 2024, χωρίς να παρίστανται οι
διάδικοι και οι πληρεξούσιοι δικηγόροι τους.
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ