ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»

ΠΠρΑθ 799/2024

Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας (ΑΠΑ2) -.

Οι γνωματεύσεις των υγειονομικών επιτροπών δεν αποτελούν εκτελεστές ατομικές διοικητικές πράξεις που παράγουν άμεσα έννομα αποτελέσματα, αλλά έχουν τεχνικό χαρακτήρα. Οι δε κρίσεις τους πρέπει να αιτιολογούνται ειδικώς ως προς την υπαγωγή της συγκεκριμένης παθήσεως σε μία από τις περιπτώσεις που απαριθμούνται στον «ειδικό πίνακα νοσημάτων, παθήσεων και βλαβών» του Π.Δ. 133/2002, και ως προς το ιάσιμο ή μη αυτής, ενώ επιπρόσθετα πρέπει να διαλαμβάνεται κρίση περί του αν, υπό τα δεδομένα αυτά, ο κρινόμενος δύναται να εκτελεί υπηρεσία γραφείου, ώστε να διατεθεί σε άλλη υπηρεσία. Η πάροδος μακρού χρόνου, χωρίς η ασφαλιστική εταιρία να αξιώσει την καταβολή ασφαλίστρων, δεν καθιστά από μόνη της καταχρηστική την ανάκληση της απαλλαγής αυτής. Η σοβαρή ασθένεια αποτελεί απλώς μία υποπερίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας προς εργασία, που αναγνωρίζεται, εφόσον προκύψει, άμεσα. Επιπροσθέτως, τα άρθρα που αφορούν τις υποχρεώσεις του ασφαλισμένου και την επανάληψη καταβολής ασφαλίστρων, εφαρμόζονται όταν συντρέχει διαρκής ολική ανικανότητα, ήτοι και στις περιπτώσεις των σοβαρών ασθενειών, όπως εν προκειμένω ο καρκίνος. Η απαλλαγή του ασφαλισμένου από την καταβολή ασφαλίστρων ίσχυε για όσο χρονικό διάστημα η νόσος ήταν ενεργός και δεν επήλθε με μόνη την προσβολή του από τη νόσο και εις το διηνεκές, για όσο διάστημα διαρκεί η σύμβαση, ασχέτως της καλής ή όχι κατάστασης της υγείας του και της επίδρασης αυτής στην ικανότητά του για εργασία. Ειδικότερα, η σοβαρή ασθένεια του καρκίνου αποτελεί περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας, και ούτως ναι μεν επέρχεται άμεση αναγνώριση αυτής, πλην όμως εν συνεχεία κάθε δύο (2) μήνες πριν από την εκάστοτε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, ο ασφαλισμένος οφείλει να προσκομίζει στην ασφαλιστική εταιρεία ιατρικά δικαιολογητικά, από τα οποία να αποδεικνύεται ότι εξακολουθεί να υφίσταται η ανικανότητά του να εκτελέσει την εργασία που ασκούσε, ή άλλη για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (εν προκειμένω η ασφαλιστική εταιρία), βαρύνεται εν πάση περιπτώσει (δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της σοβαρής ασθένειας με την εκπλήρωση της παροχής του (ήτοι την παροχή ασφαλιστικής κάλυψης) και το έτερο μέρος απαλλάσσεται, εις το διηνεκές, από την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου), δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, αντίκειται στους όρους και το σκοπό της σύμβασης. Ο τακτικός εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος στον οποίο υποβάλλεται η ενάγουσα, διενεργείται για προληπτικούς λόγους, ενώ η ορμονοθεραπεία δεν αποτελεί ανοσοκατασταλτική αγωγή μετρίου ή υψηλού κινδύνου και χορηγείται βάσει των ισχυόντων ιατρικών πρωτοκόλλων.

(Η απόφαση δημοσιεύεται επιμελεία της δικηγόρου Αθηνών Δέσποινας Γρυσμπολάκη).

ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΤΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

ΤΜΗΜΑ ΕΝΟΧΙΚΟ

Αριθμός απόφασης 799/2024

ΤΟ ΠΟΛΥΜΕΛΕΣ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές Κωνσταντίνα Πλαστήρα, Πρόεδρο Πρωτοδικών, Ελένη Πετροπούλου, Πρωτόδικη - Εισηγήτρια, Αθανάσιο Τσώτα, Πρωτόδικη και από τη Γραμματέα Αικατερίνη Σπυροπούλου.

Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριό του την 20η Οκτωβρίου 2022 για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:

ΤΗΣ ΕΝΑΓΟΥΣΑΣ: ... του ... κατοίκου Αθηνών οδός ..., με ΑΦΜ ..., η οποία δεν παραστάθηκε στο ακροατήριο, αλλά κατέθεσε εντός της οριζόμενης προθεσμίας των εκατό ημερών από την κατάθεση της αγωγής (κατ' άρθρο 237§1 ΚΠολΔ, ως ίσχυε έως την αντικατάστασή του με το άρθρο 12 Ν. 4842/2021) έγγραφες προτάσεις, που υπογράφονται από τον πληρεξούσιο δικηγόρο Χρηστό Κακαρούνα (ΑΜΔΣΑ 15189), ως μέλος της δικηγορικής εταιρείας «ΧΡΗΣΤΟΣ ΚΑΚΑΡΟΥΝΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΔΙΚΗΓΟΡΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ» (ΑΜ 80648), δυνάμει του από 5/7/2021 πληρεξουσίου, που δόθηκε με ιδιωτικό έγγραφο.

ΤΗΣ ΕΝΑΓΟΜΕΝΗΣ: ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία «ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ "Η ΕΘΝΙΚΗ"», εδρεύουσας στην Αθήνα, Λεωφ. Συγγρού αρ. 103-105, νομίμως εκπροσωπούμενης, με Α.Φ.Μ. ., η οποία δεν παραστάθηκε στο ακροατήριο, αλλά κατέθεσε εντός της οριζόμενης προθεσμίας των εκατό ημερών από την κατάθεση της αγωγής (κατ' άρθρο 237§1 ΚΠολΔ, ως ίσχυε έως την αντικατάστασή του με το άρθρο 12 Ν. 4842/2021) έγγραφες προτάσεις, που υπογράφονται από την πληρεξούσια δικηγόρο Δέσποινα Γρυσμπολάκη (ΑΜΔΣΑ 19893), δυνάμει του υπ' αριθμ. ./2019 συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου του συμβολαιογράφου Αθηνών ., σε συνδυασμό με το από 8-06-2021 πληρεξούσιο που δόθηκε με ιδιωτικό έγγραφο.

Η ΕΝΑΓΟΥΣΑ ζητεί να γίνει δεκτή η από 12-3-2021 αγωγή της, που κατατέθηκε στη γραμματεία του Δικαστηρίου τούτου με αριθμό κατάθεσης δικογράφου ./29-3-2021 και, μετά το πέρας των προθεσμιών που προβλέπουν τα άρθρα 237 και 238 ΚΠολΔ, όπως αυτά τροποποιήθηκαν με το Ν. 4335/2015, προσδιορίστηκε να συζητηθεί κατά τη δικάσιμο που αναγράφεται στην αρχή της παρούσας και γράφτηκε στο πινάκιο.

Κατά τη δικάσιμο που αναφέρεται στην αρχή της παρούσας, μετά την εκφώνησή της από τη σειρά του οικείου πινακίου, η υπόθεση συζητήθηκε κατ' άρθρο 237 παρ.4 εδ.ζ ΚΠολΔ, χωρίς την παρουσία των διαδίκων ή των πληρεξούσιων δικηγόρων τους.

ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ

ΣΚΕΦΤΗΚΕ ΚΑΤΑ ΝΟΜΟ

Με την υπό κρίση αγωγή της η ενάγουσα εκθέτει ότι συνήψε με την εναγόμενη σύμβαση ασφάλισης ισόβιας σύνταξης, για την οποία εκδόθηκε το υπ’ αριθμ. ... ασφαλιστήριο συμβόλαιο με έναρξη ασφάλισης την 16-02-1996 και έναρξη συνταξιοδότησης την 16-02-2031. Ότι σύμφωνα με τα διαλαμβανόμενα στο παράρτημα Β' αυτού προβλεπόταν, μεταξύ άλλων, η απαλλαγή της από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή από ατύχημα πριν συμπληρώσει τα 65 της χρόνια, σύμφωνα με τους ειδικότερα αναφερόμενους όρους και υπό την προϋπόθεση ότι το ασφαλιστήριο ζωής και το Παράρτημα θα βρίσκονται σε πλήρη ισχύ κατά το χρόνο που ο ασφαλισμένος θα καταστεί ανίκανος. Ότι σύμφωνα με τους όρους του Παραρτήματος, στην περίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας υπάγονται οπωσδήποτε οι περιοριστικώς αναφερόμενες σε αυτό σοβαρές ασθένειες, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και ο καρκίνος. Ότι η ενάγουσα το έτος 2016 προσβλήθηκε από καρκίνο (Οθ) μαστού, χειρουργήθηκε τον Ιούνιο του 2016 και ακολούθως υποβλήθηκε σε ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία, με ανάγκη συνεχούς θεραπείας υποκατάστασης (ορμονοθεραπεία) και παρακολούθηση. Ότι η ίδια κρίθηκε ανίκανη για την ενεργό υπηρεσία της Ελληνικής Αστυνομίας και συνεπώς αποστρατευτέα, λόγω του ότι η πάθησή της είναι ανίατη, δυνάμει της με αριθμό 2351/27-11-2018 απόφασης. Ότι την 4-8-2016 γνωστοποίησε στην εναγομένη την ανωτέρω κατάσταση της υγείας της, η δε εναγομένη την απάλλαξε επανειλημμένα από την καταβολή των ασφαλίστρων, αναγνωρίζοντας τη διαρκή ολική ανικανότητά της. Ότι ακολούθως, η εναγομένη με την από 29-06-2020 επιστολή, της ζήτησε να προσκομίσει δικαιολογητικά σχετικά με την κατά τον χρόνο εκείνο κατάσταση της υγείας της, αίτημα στο οποίο η ίδια ανταποκρίθηκε άμεσα. Ότι, ωστόσο η εναγομένη παράνομα και αντισυμβατικά, με την από 30-11-2020 επιστολή της, την ενημέρωσε ότι υποχρεούται να καταβάλλει εφεξής, ήτοι από 16-02-2021 τα ασφάλιστρα, με την αιτιολογία ότι δεν προκύπτει ότι η ενάγουσα είναι διαρκώς ολικά ανίκανη για την εργασία που έκανε ως και κάθε άλλη για την οποία έχει την απαιτούμενη εκπαίδευση, μόρφωση και πείρα, και ότι ως εκ τούτου δεν είναι δυνατή η συνέχιση της λειτουργίας της κάλυψης της Απαλλαγής Πληρωμής Ασφαλίστρων. Ότι η ενάγουσα διαμαρτυρόμενη απέστειλε στην εναγομένη την από 30-01-2021 ηλεκτρονική επιστολή με περαιτέρω δικαιολογητικά έγγραφα, μεταξύ των οποίων και την απόφαση της Υγειονομικής Επιτροπής, βάσει της οποίας αποφασίστηκε η αποστράτευσή της, πλην όμως η εναγόμενη με την από 4-2-2021 έγγραφη επιστολή της, ισχυριζόμενη μεταξύ άλλων ότι τα κριτήρια με τα οποία κρίθηκε αποστρατευτέα από την Υπηρεσία της δεν σχετίζονται με τις διατάξεις του Παραρτήματος Β’ του ένδικου ασφαλιστηρίου, της γνωστοποίησε ότι το συμβόλαιό της επανέρχεται από 16-02-2021 σε καθεστώς πληρωμής ασφαλίστρων. Ότι, ωστόσο, κατά την ορθή ερμηνεία των ένδικων όρων του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, η απαλλαγή της ενάγουσας από τα ασφάλιστρα λόγω επέλευσης των περιοριστικά αναφερόμενων στο Παράρτημα Β σοβαρών ασθενειών, άπαξ και ενεργοποιηθεί είναι ισόβια και είναι διακριτή περίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας. Ότι, συνεπώς, η απαίτηση της εναγόμενης ασφαλιστικής εταιρίας να συνεχίσει η ενάγουσα να καταβάλλει τα ασφάλιστρα είναι παράνομη, αντισυμβατική και καταχρηστική. Με βάση αυτό το ιστορικό, η ενάγουσα ζητεί: α) να αναγνωρισθεί ότι επήλθε και εξακολουθεί να υφίσταται στο πρόσωπό της η προβλεπόμενη στο Παράρτημα Β’ του ένδικου ασφαλιστηρίου συμβολαίου ασφαλιστική περίπτωση της πρόσθετης κάλυψης της ασφαλισμένης από την καταβολή των ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, για το χρονικό διάστημα από 16-02-2021 και εφεξής, β) να αναγνωρισθεί η υποχρέωση της εναγομένης να συνεχίσει την ασφάλισή της με όλες τις πρόσθετες ασφαλίσεις, καλύψεις, παραρτήματα του ασφαλιστηρίου συμβολαίου και να την απαλλάξει από την πληρωμή των ασφαλίστρων, γ) να αναγνωρισθεί ότι η εναγόμενη υποχρεούται να συνεχίσει τη λειτουργία της κάλυψης της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων δυνάμει της πρόσθετης ασφάλισης του Παραρτήματος Β, λόγω επέλευσης της σοβαρής ασθένειας (καρκίνου), που είναι ένας εκ των ασφαλιστικών κινδύνων και που δεν συνδέεται με την ικανότητα για εργασία, δ) να αναγνωρισθεί ότι δεν οφείλει στην εναγόμενη ασφάλιστρα και ότι είναι άκυρη η επιβολή ασφαλίστρων μετά τις 16-02-2021 για το εν λόγω ασφαλιστήριο ζωής και, τέλος, να καταδικαστεί η εναγομένη στα δικαστικά έξοδά της. Με αυτό το περιεχόμενο και αιτήματα η κρινόμενη αγωγή, η οποία επιδόθηκε στην εναγόμενη εντός τριάντα (30) ημερών από την κατάθεσή της, κατ' άρθρο 215 παρ. 2 ΚΠολΔ (βλ. την προσκομιζόμενη υπ' αριθμ. .Γ'/30-03-2021 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή του Εφετείου Αθηνών .), παραδεκτός εισάγεται ενώπιον του Δικαστηρίου τούτου, το οποίο είναι καθ' ύλην και κατά τόπον αρμόδιο (άρθρα 18 και 25 παρ. 2 ΚΠολΔ), προκειμένου να συζητηθεί κατά την προκειμένη τακτική διαδικασία. Επίσης, για το παραδεκτό της συζήτησης αυτής, προσκομίζεται η από 11-3-2021 έγγραφη ενημέρωση για τη δυνατότητα επίλυσης της διαφοράς με διαμεσολάβηση, κατ' άρθρο 3 παρ.2 του Ν. 4640/2019, και το από 30-6-2021 πρακτικό περάτωσης της υποχρεωτικής αρχικής συνεδρίας διαμεσολάβησης κατ' άρθρο 6 του Ν. 4640/2019. Η αγωγή είναι ορισμένη και νόμιμη στηριζόμενη στις διατάξεις των άρθρων 361 ΑΚ, 1, 2 επ. του Ν. 2496/1997, 70, 176, 189 παρ. 1 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ. Εξάλλου, αβάσιμα ισχυρίζεται η εναγόμενη ότι στην αγωγή περικλείεται μη νόμιμο αίτημα καταδίκης της σε μη δήλωση βούλησης και, συγκεκριμένα, μη καταγγελίας της σύμβασης ασφάλισης αν η ενάγουσα δεν καταβάλλει ασφάλιστρα, στην οποία δεν μπορεί να την υποχρεώσει το Δικαστήριο. Και τούτο, διότι εν προκειμένω αντικείμενο των εν λόγω αιτημάτων (υπό στοιχεία β και δ), είναι η αναγνώριση της ανυπαρξίας της υποχρέωσης της ενάγουσας για την καταβολή ασφαλίστρων, η οποία απορρέει από την έννομη σχέση της σύμβασης ασφάλισης και αμφισβητείται από την εναγόμενη και όχι η καταδίκη της εναγόμενης σε μη δήλωση βούλησης (ΕΦΑΘ 2814/2020 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ). Ως εκ τούτου, η αγωγή πρέπει να εξεταστεί περαιτέρω και ως προς την ουσιαστική της βασιμότητα.

Από την εκτίμηση των προσκομιζόμενων με επίκληση από την ενάγουσα υπ' αριθμ. .../11-05-2021 ενόρκων βεβαιώσεων των μαρτύρων ... και .... ενώπιον του Ειρηνοδίκη Αθηνών, που ελήφθησαν με επιμέλειά της κατόπιν νόμιμης κλήτευσης της εναγόμενης, πριν από δύο (2) τουλάχιστον εργάσιμες ημέρες (άρθρα 421, 422§1 ΚΠολΔ, ως ισχύουν μετά την τροποποίησή τους με το Ν. 4335/2015), όπως προκύπτει από τη με αριθμό .Γ'/11-05-2021 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή του Εφετείου Αθηνών . και των υπ' αριθμ. . και ./6.7.2021 ενόρκων βεβαιώσεων των μαρτύρων ... και ... ενώπιον του Ειρηνοδίκη Αθηνών, που ελήφθησαν με επιμέλεια της εναγόμενης, μετά από νόμιμη και εμπρόθεσμη κλήτευση της ενάγουσας, όπως προκύπτει από τις με αριθμούς ...Β/1.7.2021 εκθέσεις επίδοσης του Δικαστικού Επιμελητή του Πρωτοδικείου Αθηνών ..., από τις ομολογίες των διαδίκων, που συνάγονται από τις προτάσεις τους, όπως αναφέρονται ειδικότερα κατωτέρω και αποτελούν πλήρη απόδειξη (άρθρο 352 παρ. 1,2 ΚΠολΔ), καθώς και από τα αυτεπαγγέλτως λαμβανόμενα υπόψη διδάγματα της κοινής πείρας και λογικής (άρθρο 336 παρ. 4 ΚΠολΔ), αποδείχθηκαν τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Μεταξύ της ενάγουσας και της εναγομένης ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας συνήφθη το υπ' αριθμ.... ασφαλιστήριο συμβόλαιο, με αντικείμενο την ασφάλεια ισόβιας σύνταξης με επιστροφή ασφαλίστρων και με συμμετοχή στα κέρδη, με έναρξη ασφάλισης την 16-02-1996 και έναρξη πληρωμής της σύνταξης την 16-02-2031, μέχρι το θάνατο του ασφαλισμένου (ισόβια σύνταξη) ή μέχρι την 16-02-2041, αν ο θάνατος του ασφαλισμένου συμβεί πριν από την ημερομηνία αυτή, με τους αναγραφόμενους σε αυτό όρους και συμφωνίες. Στο παράρτημα Β' του ως άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου με τίτλο «ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ» (και υπό τον τίτλο προδιαγραφές) αναφέρονται τα εξής: «Με αυτό το Παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών Η ΕΘΝΙΚΗ δηλώνει τα εξής: Δέχεται την αίτηση του συμβαλλομένου με το ασφαλιστήριο ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην των παραρτημάτων Ζ και Κ, σε περίπτωση που ο ασφαλιζόμενος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα πριν συμπληρώσει τα 65 του χρόνια. Αυτή η απαλλαγή από την καταβολή ασφαλίστρων θα δοθεί από την Εταιρία σύμφωνα με τους παρακάτω όρους ασφάλισης και υπό την προϋπόθεση ότι το ασφαλιστήριο ζωής και το Παράρτημα θα βρίσκονται σε πλήρη ισχύ κατά το χρόνο που ο ασφαλισμένος θα καταστεί ανίκανος. Ακολούθως, στο άρθρο 1ο των Ειδικών Όρων, με τον τίτλο «ΕΝΝΟΙΑ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ» ορίζεται: Διαρκής Ολική Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα γνωστοποιηθεί εγγράφως στην εταιρεία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα. Πάντως διαρκής ολική ανικανότατα θεωρούνται οπωσδήποτε οι παρακάτω περιπτώσεις: I α)..., β).... II. Οι σοβαρές ασθένειες: Έμφραγμα του μυοκαρδίου, η συνεπεία στεφανιαίας νόσου εγχείρηση by-pass, το εγκεφαλικό επεισόδιο, ο καρκίνος, η νεφρική ανεπάρκεια. Στις παραπάνω περιπτώσεις των παρ. I και II η διαρκής ολική ανικανότητα αναγνωρίζεται αμέσως. Οι παραπάνω περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας των παρ. I και II συμφωνούνται περιοριστικά και όχι ενδεικτικά.». Ακολουθεί στο άρθρο 2 ο ορισμός των σοβαρών ασθενειών της παρ. II του άρθρου 1, όπου αναφέρεται στην περ. 4: «ΚΑΡΚΙΝΟΣ ορίζεται κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοήθων κυττάρων και διήθηση των ιστών. Ο όρος καρκίνος περιλαμβάνει και τη λευχαιμία, τα λεμφώματα, κακοήθη μελανώματα καθώς και τη νόσο του HODGKIN εκτός του 1ου σταδίου. Εξαιρούνται ο μη μεταστατικός καρκίνος του αυχένας, οι καρκίνοι του δέρματος, η λεμφοκυτταρική λευχαιμία και το μη διηθητικό καρκίνωμα in situ. Στη συνέχεια, στο άρθρο 4 που τιτλοφορείται ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ, ορίζεται «Όταν συμβεί η ανικανότητα, ο ασφαλιζόμενος ή οποιοσδήποτε που ενεργεί κατ' εντολή του και για λογαριασμό του πρέπει να υποβάλει στην εταιρεία με δικά του έξοδα τα απαιτούμενα πιστοποιητικά και κάθε άλλο αποδεικτικό στοιχείο. Η εταιρία επιφυλάσσει στον εαυτό της το δικαίωμα της εξακρίβωσης της ανικανότητας, από γιατρούς της δικής της επιλογής με οποιοδήποτε τρόπο και σε οποιοδήποτε χρόνο. Σε περίπτωση δε άρνησης του ασφαλιζομένου να δεχτεί τις ζητούμενες από την εταιρεία ιατρικές εξετάσεις εκπίπτει κάθε δικαιώματος του από την παρούσα πρόσθετη ασφάλιση και εφαρμόζονται οι γενικοί όροι της βασικής ασφάλισης ζωής. Ο ασφαλιζόμενος οφείλει επίσης, δυο (2) μήνες πριν από κάθε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του». Τέλος, στο 5° άρθρο με τον τίτλο ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ, ορίζεται: «Η εταιρεία απαλλάσσει τον συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων, αν ο ασφαλιζόμενος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Μέχρι να αναγνωρισθεί από την εταιρεία η διαρκής ολική ανικανότητα του ασφαλιζομένου, ο συμβαλλόμενος είναι υποχρεωμένος να συνεχίσει να πληρώνει τα ασφάλιστρα. Μετά την αναγνώριση, τα ασφάλιστρα, που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία γνωστοποίησης της ανικανότητας, μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται.... Σε περίπτωση που η εταιρεία έχει λόγους να πιστεύει ότι έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλιζομένου, πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής». Από τους ανωτέρω όρους του παραρτήματος του επίδικου ασφαλιστηρίου, προκύπτει ότι η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία ανέλαβε την υποχρέωση να απαλλάξει την ενάγουσα από τα ασφάλιστρα σε περίπτωση επελεύσεως διαρκούς ολικής ανικανότητας, που οφείλεται οπωσδήποτε, μεταξύ άλλων περιπτώσεων, σε μία εκ των σοβαρών ασθενειών του 1 άρθρου περ. II του παραρτήματος, όπως είναι ο καρκίνος, πλην όμως, αν έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου προς εργασία, τότε επαναλαμβάνεται η καταβολή ασφαλίστρων, περαιτέρω δε ο ασφαλισμένος υποχρεούται κάθε χρόνο να παρέχει ιατρικά πιστοποιητικά σχετικά με την ανικανότητα του αυτή. Η ενάγουσα ισχυρίζεται ότι η β' περίπτωση ασφαλιστικού κινδύνου που αφορά τις σοβαρές ασθένειες και αναφέρονται στο Παράρτημα Β του Ασφαλιστηρίου Ζωής, δεν συνδέεται με κάποια μορφή ικανότητας ή ανικανότητας προς εργασία, αλλά συνιστά διακριτή περίπτωση που συνεπάγεται την απαλλαγή. Ο ισχυρισμός, όμως, αυτός τυγχάνει αβάσιμος, δεδομένου ότι από την απλή επισκόπηση του άρθρου 1 των ειδικών όρων του ως άνω παραρτήματος, προκύπτει ότι στην διαρκή ολική ανικανότητα προς εργασία του ασφαλισμένου, περιλαμβάνονται οπωσδήποτε, μεταξύ άλλων περιπτώσεων και οι σοβαρές ασθένειες, όπως και ο καρκίνος, ήτοι ότι η σοβαρή ασθένεια αποτελεί απλώς μία υποπερίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας προς εργασία, που αναγνωρίζεται, εφόσον προκόψει, άμεσα. Επιπροσθέτως, τα άρθρα 4 και 5 του παραρτήματος, που αφορούν τις υποχρεώσεις του ασφαλισμένου και την επανάληψη καταβολής ασφαλίστρων, εφαρμόζονται όταν συντρέχει διαρκής ολική ανικανότητα, ήτοι και στις περιπτώσεις των σοβαρών ασθενειών, όπως εν προκειμένω ο καρκίνος (πρβλ. ΤρΕφΑθ 137/2021 ΤΝΠ ΔΣΑ, ΕΦΑΘ 847/2020 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ, ΠΠΑ 1538/2021 αδημ. προσκομιζόμενη από τους διαδίκους). Η διατύπωση των παραπάνω όρων είναι σαφής και δεν δημιουργεί αμφιβολία ή ασάφεια, για την άρση της οποίας να υπάρχει ανάγκη ερμηνείας, με προσφυγή στις διατάξεις των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, όπως αβάσιμα ισχυρίζεται η ενάγουσα. Περαιτέρω, προέκυψε ότι επήλθε στο πρόσωπο της ενάγουσας η ασφαλιστική περίπτωση της απαλλαγής από τα ασφάλιστρα λόγω σοβαρής ασθένειας. Ειδικότερα, η ενάγουσα το έτος 2016, σε ηλικία 55 ετών, προσβλήθηκε από καρκίνο (0Β) του αριστερού μαστού, για την αντιμετώπιση του οποίου πραγματοποιήθηκε την 27/6/2016 χειρουργική επέμβαση και συγκεκριμένα ευρεία τοπική εκτομή του όγκου και σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό (βλ. το από 30.6.2016 εξιτήριο του Νοσοκομείου ...). Ακολούθως, η ενάγουσα υποβλήθηκε σε ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία έως το Μάρτιο του 2017 και έκτοτε σε θεραπεία υποκατάστασης (ορμονοθεραπεία) και ιατρική παρακολούθηση. Η ενάγουσα κατά το χρόνο εκείνο υπηρετούσε στην Ελληνική Αστυνομία με το βαθμό της Αρχιφύλακα και μετά την εμφάνιση της νόσου έλαβε μακρά αναρρωτική άδεια 24 μηνών. Ακολούθως, δυνάμει της με αριθμό ...-2-2018 απόφασης του Προϊσταμένου του Κλάδου Διοικητικής Υποστήριξης και Ανθρώπινου Δυναμικού του Αρχηγείου της ΕΛΑΣ, τέθηκε σε αυτεπάγγελτη αποστρατεία την 31-12-2018 και στη συνέχεια συνταξιοδοτήθηκε, εκδοθείσας της με αριθμό ...2021 συνταξιοδοτικής πράξης του ΕΦΚΑ. Η ενάγουσα κρίθηκε αποστρατευτέα με την υπ' αριθμόν : ...-2018 απόφαση της Υγειονομικής Επιτροπής, η οποία αποφάνθηκε ομόφωνα ότι η πάθησή της είναι μη δεκτική ιάσεως (ανίατη) και επομένως κρίνεται ανίκανη για την ενεργό υπηρεσία της Ελληνικής Αστυνομίας. Εξάλλου, η ασφαλισμένη είχε ήδη αποστείλει στην εναγόμενη την από 4-8-2016 αίτησή της για την ενεργοποίηση της πρόσθετης κάλυψης απαλλαγής της από την πληρωμή ασφαλίστρων, προσκομίζοντας και όλα τα αναγκαία ιατρικά δικαιολογητικά, η δε εναγομένη την απάλλαξε διαδοχικά και δη κατά τις ημερομηνίες 18-10-2017 και 22-01-2019 από την καταβολή των ασφαλίστρων, αναγνωρίζοντας τη διαρκή ολική ανικανότητά της. Εν συνεχεία, η εναγόμενη με την από 29-06-2020 επιστολή, ζήτησε από την ενάγουσα να προσκομίσει δικαιολογητικά σχετικά με την κατά τον χρόνο εκείνο κατάσταση της υγείας της και η ενάγουσα της απέστειλε τις σχετικές ιατρικές γνωματεύσεις. Η εναγόμενη με την από 30-11-2020 κοινοποιηθείσα επιστολή της, ενημέρωσε την ενάγουσα ότι, κατόπιν ενδελεχούς ελέγχου των δικαιολογητικών που προσκόμισε, δεν προκύπτει ότι η είναι διαρκώς ολικά ανίκανη για την εργασία που έκανε ως και κάθε άλλη για την οποία έχει την απαιτούμενη εκπαίδευση, μόρφωση και πείρα, καθώς και ότι ως εκ τούτου δεν είναι δυνατή η συνέχιση της λειτουργίας της κάλυψης της Απαλλαγής Πληρωμής Ασφαλίστρων. Η ενάγουσα διαμαρτυρόμενη απέστειλε στην εναγομένη την από 30-01-2021 ηλεκτρονική επιστολή με περαιτέρω δικαιολογητικά έγγραφα, μεταξύ των οποίων και την απόφαση της Υγειονομικής Επιτροπής, βάσει της οποίας αποφασίστηκε η αποστράτευσή της, καθώς και την από 23-09-2020 ιατρική βεβαίωση του θεράποντος ιατρού της, τα από 23-9-2020 παραπεμπτικά για εργαστηριακές εξετάσεις και τα αποτελέσματα αυτών στις οποίες υποβλήθηκε από 29-9-2020 έως 9-10-2020. Σε απάντηση αυτής, η εναγόμενη με την από 4-2-2021 έγγραφη επιστολή της, ισχυριζόμενη μεταξύ άλλων ότι τα κριτήρια με τα οποία ενάγουσα κρίθηκε αποστρατευτέα από την Υπηρεσία της δεν σχετίζονται με τις διατάξεις του Παραρτήματος Β' του ένδικου ασφαλιστηρίου, ενέμεινε στο συμπέρασμα ότι δεν πληρούνται οι προϋποθέσεις της απαλλαγής και της γνωστοποίησε ότι το συμβόλαιό της επανέρχεται από 16-02-2021 σε καθεστώς πληρωμής ασφαλίστρων. Όπως αναπτύχθηκε ανωτέρω, η απαλλαγή της ενάγουσας από την καταβολή των ασφαλίστρων ίσχυε για όσο χρονικό διάστημα η νόσος ήταν ενεργός και δεν επήλθε με μόνη την προσβολή της από τη νόσο και εις το διηνεκές, για όσο διάστημα διαρκεί η σύμβαση, ασχέτως της καλής ή όχι κατάστασης της υγείας της και της επίδρασης αυτής στην ικανότητά της για εργασία, όπως η ίδια ισχυρίζεται. Ειδικότερα, η σοβαρή ασθένεια του καρκίνου, αποτελεί περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας, υπαγόμενη στα υπ' αριθμ. 1 και 2 άρθρα του Παραρτήματος Β’ της επίδικης σύμβασης ασφάλισης, σύμφωνα με τα οποία, ναι μεν επέρχεται άμεση αναγνώριση αυτής, πλην όμως εν συνεχεία κάθε δύο (2) μήνες πριν από την εκάστοτε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, η ενάγουσα όφειλε, σύμφωνα με το άρθρο 4 του εν λόγω Παραρτήματος να προσκομίζει στην εναγομένη ιατρικά δικαιολογητικά, από τα οποία να αποδεικνύεται ότι εξακολουθεί να υφίσταται η ανικανότητά της να εκτελέσει την εργασία που ασκούσε, ή άλλη για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (εν προκειμένω η ασφαλιστική εταιρία), βαρύνεται εν πάση περιπτώσει (δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της σοβαρής ασθένειας με την εκπλήρωση της παροχής του (ήτοι την παροχή ασφαλιστικής κάλυψης) και το έτερο μέρος απαλλάσσεται, εις το διηνεκές, από την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου), δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, αντίκειται στους όρους και το σκοπό της σύμβασης (ΕΦΑΘ 847/2020 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ, ΕΦΑΘ 4145/2019, ΕΦΑ0 3775/2017 ΤΝΠ Ισοκράτης) και δη στην ένδικη περίπτωση, που η ενάγουσα είναι από το έτος 2021 συνταξιούχος, με αποτέλεσμα να μην στερείται εισοδημάτων λόγω της προσβολής της από τη νόσο. Εν προκειμένω, από τα έγγραφα τα οποία απέστειλε η ενάγουσα προς απόδειξη της ολικής ανικανότητάς της, τα οποία προσκομίζει μετ' επικλήσεως και ενώπιον του παρόντος Δικαστηρίου, προκύπτει με σαφήνεια ότι δεν εμφανίζονται σημεία μετάστασης ή υποτροπής της νόσου, καθώς και ότι η βλάβη που υπέστη από τον καρκίνο το έτος 2016 δεν την περιορίζει στην άσκηση της επαγγελματικής της δραστηριότητας. Τούτο επιβεβαιώνεται από τις προσκομιζόμενες από την ενάγουσα ιατρικές βεβαιώσεις και διαγνωστικές εξετάσεις, μεταξύ των οποίων η από 8.6.2018 βεβαίωση του θεράποντος ιατρού της ..., Αιματολόγου- Ογκολόγου, στην οποία αναγράφεται ότι μετά την ολοκλήρωση των χημειοθεραπειών/ακτινοθεραπειών η ασθενής παραμένει σε ύφεση και τακτική ιατρική παρακολούθηση, καθώς και η από 31.3.2021 βεβαίωση του ίδιου ιατρού, όπου αναφέρεται ότι λαμβάνει το φάρμακο Letrozole ως ορμονικό χειρισμό, ο οποίος θα συνεχιστεί για τουλάχιστον μία πενταετία. Στο ανωτέρω συμπέρασμα καταλήγουν και οι προσκομιζόμενες από την εναγόμενη ιδιωτικές γνωμοδοτήσεις της ιατροδικαστή .... και του χειρουργού ..., σε συνδυασμό με την δοθείσα ένορκη βεβαίωση από τον τελευταίο, οι οποίοι, αφού εξέτασαν το ιατρικό φάκελο της ασφαλισμένης, αποφάνθηκαν ότι δεν υφίσταται ενεργή νόσος, αφού δεν εμφανίζονται σημεία μετάστασης ή υποτροπής της νόσου. Σε αυτές αναφέρεται επίσης ότι ο τακτικός εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος στον οποίο υποβάλλεται η ενάγουσα, διενεργείται για προληπτικούς λόγους, ενώ η ορμονοθεραπεία δεν αποτελεί ανοσοκατασταλτική αγωγή μέτριου ή υψηλού κινδύνου και χορηγείται βάσει των ισχυόντων ιατρικών πρωτοκόλλων. Με βάση τα ανωτέρω, ο καρκίνος με τον οποίο διαγνώστηκε η ενάγουσα βρίσκεται ήδη από το έτος 2017 σε πλήρη ύφεση, καθώς έχει παρέλθει μέχρι την άσκηση της αγωγής χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των τεσσάρων ετών χωρίς υποτροπή ή μετάσταση και επομένως υπό αυτήν την μορφή, δεν υπάγεται στον καρκίνο ως ενεργή σοβαρή ασθένεια του άρθρου 1 παρ. II περ. 4 του Παραρτήματος Β' ήτοι ως ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοήθων κυττάρων και διήθηση των ιστών. Εξάλλου, όσα βεβαιώνουν ενόρκως οι μάρτυρες της ενάγουσας- συγγενικά της πρόσωπα, περί του ότι η ενάγουσα έχει υποστεί σωματική καταπόνηση και εμφανίζει έντονη καταβολή δυνάμεων ακόμη και σε καθημερινές ασχολίες, δεν κρίνονται ικανά να αποδείξουν ότι υφίσταται ενεργή νόσος που την καθιστά ανίκανη για εργασία, προκειμένου το Δικαστήριο να αχθεί σε αντίθετη κρίση, αφού και οι ίδιοι μάρτυρες καταθέτουν ότι η φαρμακευτική αγωγή λαμβάνεται για την πρόληψη κινδύνου υποτροπής της νόσου. Επίσης, αβάσιμα υποστηρίζει η ενάγουσα ότι, ως προς την κρίση της υγειονομικής επιτροπής περί ανίατου της ασθένειας της, παράγεται τεκμήριο νομιμότητας, καθότι οι γνωματεύσεις των υγειονομικών επιτροπών δεν αποτελούν εκτελεστές ατομικές διοικητικές πράξεις που παράγουν άμεσα έννομα αποτελέσματα, αλλά έχουν τεχνικό χαρακτήρα και δεν υπόκεινται σε ακυρωτικό έλεγχο (ΣΤΕ 137/2014, ΣΤΕ 4656/2012, ΣΤΕ 1035/2010 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ). Πρέπει άλλωστε να επισημανθεί ότι η απόφαση της αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής, με την οποία κρίνεται ότι αστυνομικός υπάλληλος είναι ανίκανος για την ενεργό υπηρεσία και την υπηρεσία γραφείου για λόγους υγείας και, συνεπώς, αποστρατευτέος, πρέπει να αιτιολογείται ειδικώς ως προς την υπαγωγή της συγκεκριμένης παθήσεως σε μία από τις περιπτώσεις που απαριθμούνται στον «ειδικό πίνακα νοσημάτων, παθήσεων και βλαβών» του Π.Δ. 133/2002, και ως προς το ιάσιμο ή μη αυτής. Περαιτέρω, στην ίδια απόφαση πρέπει να διαλαμβάνεται κρίση περί του αν, υπό τα δεδομένα αυτά, ο κρινόμενος δύναται να εκτελεί υπηρεσία γραφείου, ώστε να διατεθεί σε άλλη υπηρεσία (ΣΤΕ 4656/2012, ο.π.), αιτιολογία που ουδόλως περιλαμβάνεται στην προσκομιζόμενη απόφαση της Επιτροπής, όπως βάσιμα επισημαίνει η εναγόμενη στις προτάσεις της. Κατόπιν τούτων, εφόσον κατά το επίδικο χρονικό διάστημα ήτοι από την 16-02-2021 και εντεύθεν, η ενάγουσα δεν έπασχε από κάποια σοβαρή ασθένεια κατά την προεκτεθείσα έννοια, η εναγόμενη ενήργησε σύμφωνα με τους όρους της επίδικης σύμβασης ασφάλισης, όταν προέβη σε παύση της απαλλαγής της ενάγουσας από την καταβολή ασφαλίστρων. Τούτο δε ανεξαρτήτως της παρόδου μακρού χρόνου, χωρίς η ασφαλιστική εταιρία να αξιώσει την καταβολή ασφαλίστρων, καθόσον η προηγούμενη απαλλαγή της ενάγουσας από τα ασφάλιστρα δεν καθιστά από μόνη της καταχρηστική την ανάκληση της απαλλαγής αυτής (ΤρΕφΑθ 6664/2020, ΕφΑθ 647/2020 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ, ΠΠΑ 3155/2019 αδημ. προσκομιζόμενη). Κατ' ακολουθίαν των ανωτέρω πρέπει η υπό κρίση αγωγή να απορριφθεί ως κατ' ουσίαν αβάσιμη. Τα δικαστικά έξοδα της εναγομένης πρέπει, κατά παραδοχή του σχετικού αιτήματος αυτής (άρθρα 106,178 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ σε συνδυασμό με άρθρα 63 παρ. 1 περ. α', και 68 παρ. 1 Ν. 4194/2013 «Κώδικας Δικηγόρων»), να επιβληθούν σε βάρος της ενάγουσας λόγω της ήττας της, όπως ειδικότερα ορίζεται στο διατακτικό.

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

ΔΙΚΑΖΕΙ κατ' αντιμωλία των διαδίκων.

ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΙ την αγωγή.

ΚΑΤΑΔΙΚΑΖΕΙ την ενάγουσα στα δικαστικά έξοδα της εναγόμενης, τα οποία ορίζει στο ποσό των πεντακοσίων (500) ευρώ.

ΚΡΙΘΗΚΕ και αποφασίστηκε στην Αθήνα σε μυστική διάσκεψη στις 8 Μαρτίου 2024.

Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

ΔΗΜΟΣΙΕΥΘΗΚΕ σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του, στην Αθήνα, χωρίς να παρίστανται οι διάδικοι στις 01/04/2024.

Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ