ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»

ΜΠρΑθ 9457/2025

Νοσοκομειακή κάλυψη σε ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Έννοια προϋπαρχουσας πάθησης. Πότε οφείλει να την δηλώσει ο ασφαλισμένος. δικαιώματα ασφαλιστικής εταιρείας. Κρίση ότι δεν συνέτρεχε προϋπάρχουσα παθηση του ασφαλισμένου - απορρίπτει έφεση ασφαλιστικής εταιρείας.

(Η απόφαση δημοσιεύεται επιμελεία του δικηγόρου Αθηνών LL.M, Κωνσταντίνου Νικολαρόπουλου)

ΑΠΟΦΑΣΗ 9457/2025

ΤΟ ΜΟΝΟΜΕΛΕΣ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΤΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

ΣΥΓΚΡΟΤΗΘΗΚΕ από τη Δικαστή Πηνελόπη Κεχαγιόγλου, Πρόεδρο Πρωτοδικών, που ορίσθηκε από τον Πρόεδρο του Τριμελούς Συμβουλίου Διεύθυνσης του Πρωτοδικείου Αθηνών και τη Γραμματέα Αγγελική Πιπέρα.

ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΕ δημόσια στο ακροατήριό του, στις 18 Οκτωβρίου 2024, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:

ΤΗΣ ΕΚΚΑΛΟΥΣΑΣ: Της ανώνυμης Ελληνικής Εταιρίας Γενικών Ασφαλειών με την επωνυμία «ΕΘΝΙΚΗ Α.Ε.Ε.Γ.Α.», που εδρεύει στην Αθήνα, Λεωφόρος Συγγρού αρ. 103-105 όπως νόμιμα εκπροσωπείται, που παραστάθηκε με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ της πληρεξούσιας δικηγόρου της Βέττας Σκουλλη (Α.Μ. 28910 Δ.Σ.Α.) και κατέθεσε προτάσεις.

ΤΟΥ ΕΦΕΣΙΒΛΗΤΟΥ: …, που παραστάθηκε με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ του πληρεξούσιου δικηγόρου του Κωνσταντίνου Νικολαρόπουλου (Α.Μ. 33084 Δ.Σ.Α.) και κατέθεσε προτάσεις.

Ο εφεσίβλητος άσκησε ενώπιον του Ειρηνοδικείου Αθηνών κατά της εκκαλούσας την από 24-06-2019 και με αριθμ. εκθ. καταθ. …/24-06-2019 αγωγή επί της οποίας εκδόθηκε η υπ’ αριθμ. 200/2021 οριστική απόφασή του, η οποία, έκανε δεκτή την αγωγή. Κατά της ανωτέρω απόφασης του Ειρηνοδικείου Αθηνών η εκκαλούσα άσκησε στο Δικαστήριο που την εξέδωσε, την από 12-04-2021 και με αριθμ. εκθ. καταθ. …/12-04-2021 έφεσή της, αντίγραφο της οποίας κατατέθηκε στην γραμματεία του Δικαστηρίου τούτου με αριθμ. εκθ. καταθ. …/27-04-2021, για τη συζήτηση της οποίας ορίσθηκε δικάσιμος η αναφερόμενη στην αρχή της παρούσας και γράφτηκε στο πινάκιο.

Κατά τη συζήτηση της υπόθεσης, οι πληρεξούσιοι δικηγόροι των διαδίκων, ζήτησαν να γίνουν δεκτά όσα αναφέρονται στις προτάσεις που κατέθεσαν.

ΑΦΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗΝ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Η από 12-04-2021 και με αριθμό έκθεσης κατάθεσης …/27-04-2021 έφεση κατά της υπ’ αριθμ. 200/2021 οριστικής απόφασης του Ειρηνοδικείου Αθηνών, που εκδόθηκε κατά την τακτική διαδικασία αντιμωλία των διαδίκων, επί της από 24-06-2019 και με αριθμ. εκθ. καταθ. …/2019 αγωγής, αρμοδίως φέρεται προς συζήτηση ενώπιον του παρόντος Δικαστηρίου (άρθρο 17Α ΚΠολΔ). Έχει δε ασκηθεί εμπρόθεσμα και με τις νόμιμες διατυπώσεις (άρθρα 495 παρ.1,511,513 παρ.1 περ.β, 516 παρ. 1,517,518 παρ.1,591 παρ. 1 ΚΠολΔ), ήτοι με την κατάθεση του δικογράφου της έφεσης στη Γραμματεία του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου εντός της προθεσμίας των τριάντα [30] ημερών από την επίδοση της εκκαλουμένης στις 02-02-2021 στην εναγόμενη και ήδη εκκαλούσα με επιμέλεια του ενάγοντος και ήδη εφεσίβλητου (βλ. αντίγραφο της εκκαλούμενης απόφασης με την επισημείωση του δικαστικού επιμελητή του Εφετείου Πειραιά , που προσκομίζει με επίκληση η εκκαλούσα). Επισημαίνεται ότι κατά το χρονικό διάστημα από 07-11-2020 έως 06-04-2021 ίσχυε το μέτρο της προσωρινής αναστολής της λειτουργίας των δικαστηρίων και των εισαγγελιών της χώρας με συνέπεια να μην υπολογίζεται στις νόμιμες και δικαστικές προθεσμίες για τη διενέργεια διαδικαστικών και εξώδικων πράξεων ενώπιον των δικαστηρίων ενώ οι προθεσμίες που ανεστάλησαν δεν συμπληρώνονται εάν δεν παρέλθουν επιπλέον δέκα ημέρες από την προβλεπόμενη λήξη τους (άρθρο 2 Ν 4682/2020). Εν προκειμένω η προθεσμία των τριάντα ημερών άρχετο 07-04-2021 ενώ η υπό κρίση έφεση κατατέθηκε στη Γραμματεία του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου στις 12-04-2021. Πρέπει, επομένως, η ένδικη έφεση να γίνει τυπικά δεκτή (άρθρο 532 ΚΠολΔ) δεδομένου ότι έχει κατατεθεί και το προσήκον εκ του άρθρου 495 παρ. 3 ΚΠολΔ απαιτούμενο παράβολο (e παράβολο …/2021) και να ερευνηθεί περαιτέρω κατά την ίδια ειδική διαδικασία, κατά την οποία εκδόθηκε η εκκαλούμενη απόφαση, ως προς το παραδεκτό και βάσιμο των λόγων της (άρθρο 533 παρ. 1 ΚΠολΔ).

Με την υπό κρίση αγωγή ο εναγών και ήδη εφεσίβλητος εξέθετε ότι ως εκ τρίτου συμβαλλόμενος κατήρτισε με την εναγομένη το αναφερόμενο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, δυνάμει του οποίου ασφαλίστηκε μεταξύ άλλων και κατά του κινδύνου ασθένειας του, με κάλυψη των εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης και νοσηλείας. Ότι στις 20-02-2019 επήλθε ο ασφαλιστικός κίνδυνος, καθώς υποβλήθηκε σε επέμβαση ρινός, εξαιτίας της οποίας νοσηλεύθηκε και δαπάνησε το συνολικό ποσό 10.318,99 ευρώ για έξοδα νοσηλείας, ιατρικές εξετάσεις και αμοιβές ιατρών, κατά τα ειδικότερα αναφερόμενα. Ότι καίτοι ειδοποίησε την εναγόμενη για την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου, η εναγόμενη αρνήθηκε να του καταβάλει ως ασφαλιστική αποζημίωση το παραπάνω ποσό. Με βάση το ιστορικό αυτό, και μετά τον περιορισμό του αιτήματος της αγωγής σε αναγνωριστικό, ζήτησε να αναγνωριστεί η υποχρέωση της εναγόμενης να του καταβάλει το ποσό των 10.318,99 ευρώ με το νόμιμο τόκο από την επίδοση της αγωγής και να καταδικασθεί στην δικαστική του δαπάνη. Κατά της απόφασης αυτής παραπονείται η εκκαλούσα-εναγομένη με την κρινόμενη έφεση, για τους λόγους που διαλαμβάνονται σε αυτή και ανάγονται σε εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή του νόμου και κακή εκτίμηση των αποδείξεων, από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο και ζητεί να εξαφανιστεί η εκκαλουμένη, ώστε να απορριφθεί η αγωγή και να καταδικαστεί ο εφεσίβλητος στα δικαστικά της έξοδα αμφοτέρων των βαθμών δικαιοδοσίας.

Στις διατάξεις της παρ.1 του άρθρου 3 του Ν. 2496/1997 "Ασφαλιστική σύμβαση, τροποποιήσεις της νομοθεσίας για την ιδιωτική ασφάλιση και άλλες διατάξεις", που αναφέρονται στις νόμιμες προσυμβατικές ανακοινώσεις, ορίζονται τα εξής: "Κατά τη σύναψη της σύμβασης ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή. Στοιχεία και περιστατικά, για τα οποία ο ασφαλιστής έθεσε σαφείς γραπτές ερωτήσεις, τεκμαίρεται ότι είναι τα μόνα τα οποία επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου. Εάν ο ασφαλιστής συνάψει τη σύμβαση με βάση γραπτές ερωτήσεις, δεν μπορεί να επικαλεστεί το γεγονός ότι: α)συγκεκριμένες ερωτήσεις έμειναν αναπάντητες, β) δεν ανακοινώθηκαν περιστάσεις που δεν αποτελούσαν αντικείμενα ερώτησης, γ) δόθηκε καταφανώς ελλιπής απάντηση σε γενική ερώτηση, εκτός αν ο αντισυμβαλλόμενος ενήργησε κατά τον τρόπο αυτό με πρόθεση να εξαπατήσει τον ασφαλιστή". Εξάλλου, κατά την παρ.6 του άρθρου 3 του ίδιου ως άνω νόμου, “Σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης που προβλέπεται στην παρ.1 του άρθρου αυτού, ο ασφαλιστής έχει δικαίωμα να καταγγείλει τη σύμβαση μέσα σε προθεσμία ενός (1) μηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει εντός της παραπάνω προθεσμίας, ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του προς καταβολή του ασφαλίσματος. Ο λήπτης της απόφασης υποχρεούται σε αποκατάσταση κάθε ζημίας του ασφαλιστής". Από τις ανωτέρω διατάξεις συνάγονται τα ακόλουθα: Κατά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης μεταξύ του ασφαλιστή και του λήπτη της ασφάλισης, ο τελευταίος υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή. Ο ασφαλιστής έχει δικαίωμα να θέσει στο λήπτη της ασφάλισης συγκεκριμένες γραπτές ερωτήσεις, τις οποίες αυτός οφείλει να απαντήσει. Τα ζητήματα δε που ο ασφαλιστής έθεσε ως αντικείμενο των ερωτήσεών του τεκμαίρεται (νόμιμο τεκμήριο), ότι είναι τα μόνα που επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου. Δηλαδή αυτά και μόνον θεωρούνται εκ του νόμου ότι είναι στον κύκλο των ζητημάτων και οι επ' αυτών απαντήσεις - πληροφορίες του λήπτη μπορεί να συνιστούν - κατά περίπτωση - αντικειμενικά ουσιώδη στοιχεία για την εκτίμηση του κινδύνου. Σε περίπτωση παράβασης από το λήπτη της ως άνω υποχρεώσεώς του από δόλο, ο ασφαλιστής, λαμβάνοντας γνώση της παράβασης και σταθμίζοντας τα συμφέροντά του, έχει δικαίωμα είτε να εμμένει στη σύμβαση, δηλώνοντας ενδεχομένως τούτο ρητά στο λήπτη, είτε να καταγγείλει τη σύμβαση προκαλώντας τη λύση της και έτσι να απαλλαγεί, αμέσως μετά τη συντέλεση της καταγγελίας, από την υποχρέωσή του για την καταβολή του ασφαλίσματος. Ωστόσο, το εν λόγω δικαίωμα για καταγγελία υπόκειται σε αποσβεστική προθεσμία, αφού ο ασφαλιστής δικαιούται να προβεί στην καταγγελία μέσα σε προθεσμία ενός μήνα από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Ευνόητο είναι ότι μετά την άπρακτη πάροδο αυτής της προθεσμίας ο ασφαλιστής τεκμαίρεται αμάχητα ότι εμμένει στη σύμβαση. Τα δικαιώματα αυτά παρέχονται στον ασφαλιστή, ανεξαρτήτως της υπάρξεως αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της από δόλο μη δήλωσης και της επέλευσης του ασφαλισμένου κινδύνου, δηλαδή δεν έχει σημασία, αν η από δόλο μη ανακοίνωση ή καταφανώς ελλιπής απάντηση σε γραπτές ερωτήσεις του ασφαλιστή συνέχονται με τον ασφαλισμένο κίνδυνο, αφού η σύνδεση της ασφαλιστικής περίπτωσης με το συγκεκριμένο ασφαλιστικό βάρος, δεν ανάγεται σε προϋπόθεση για την απαλλαγή του ασφαλιστή (ΑΠ 720/2007). Σε περίπτωση που η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει πριν την εκ μέρους του ασφαλιστή γνώση της παράβασης, πρέπει, κατ' αναλογική εφαρμογή των άνω διατάξεων (διότι δεν προβλέπεται ρητώς), να γίνει δεκτό, ότι ο τελευταίος απαλλάσσεται, μάλιστα δε αμέσως μετά την επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης, από την υποχρέωση του προς καταβολή του ασφαλίσματος (ΑΠ 1982/2017, ΑΠ 627/2016, ΑΠ 170/2015). Βασική όμως προϋπόθεση είναι ότι το αποκρυβέν περιστατικό ή στοιχείο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου από τον ασφαλιστή, ασχέτως του αν επέδρασε ή όχι στην επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης ή στην έκταση της ζημίας που προκλήθηκε. Επομένως, δεν δίνει στον ασφαλιστή το δικαίωμα καταγγελίας οποιαδήποτε απόκρυψη, αλλά μόνο εκείνου του γεγονότος που θα ήταν δυνατό να οδηγήσει σε μη κατάρτιση της σύμβασης ασφάλισης ή σε κατάρτισή της με διαφορετικούς όρους (ΑΠ 70/2015, ΑΠ 1093/2010). Το ουσιώδες δεν κρίνεται υποκειμενικά κατά τις αντιλήψεις του συγκεκριμένου ασφαλιστή, αλλά αντικειμενικά σύμφωνα με τις αρχές της ενδεδειγμένης ασφαλιστικής τεχνικής. Είναι δε ουσιώδες το περιστατικό αυτό, όταν συμβάλλει στην ορθή εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, δηλαδή της δυνατότητας να επέλθει η οικονομική ανάγκη που καλύπτει η ασφάλιση, πράγμα το οποίο, στη συνέχεια, είναι αναγκαίο για τον καθορισμό ενός δίκαιου ασφαλίστρου ή για τον περιορισμό της ζημίας (ΑΠ 529/2018, ΑΠ 1759/2017, ΑΠ 627/2016). Αν ο ασφαλιστής, όπως έχει δικαίωμα, επιλέξει να υποβάλει στον αιτούντα την ασφάλιση συγκεκριμένες γραπτές ερωτήσεις σχετικά με τον υπό ανάληψη κίνδυνο δεν μπορεί να επικαλεστεί παραβίαση ουσιωδών περιστατικών του κινδύνου εκ μέρους του λήπτη της ασφάλισης, αν πρόκειται για περιστατικό που δεν περιέχεται στο ερωτηματολόγιο. Το νόημα του καθιερούμενου εν προκειμένου νόμιμου τεκμηρίου είναι ότι περιορίζει το εύρος των κρίσιμων περιστατικών στα όρια ακριβώς του ερωτηματολογίου. Ωστόσο, αν το αποκρυβέν περιστατικό είναι μέσα στα όρια αυτά, δεν σημαίνει ότι χωρίς άλλο είναι και αντικειμενικά ουσιώδες κατά την ανωτέρω έννοια. Ο επικαλούμενος την απόκρυψη ασφαλιστής οφείλει να αποδείξει και τα δύο: Και ότι για το περιστατικό υποβλήθηκε ερώτηση και ότι το αποκρυβέν είναι αντικειμενικά ουσιώδες (ΑΠ 1047/2019, ΑΠ 755/2014).

Όταν δε εσκεμμένα ο λήπτης της ασφάλισης παραβαίνει την υποχρέωσή του, που απορρέει από την παρ.1 του άρθρου 3 Ν. 2496/1997 παρέχεται το δικαίωμα καταγγελίας στον ασφαλιστή, σύμφωνα με την παρ.6 του ανωτέρω άρθρου 3, που ορίζει ότι "Σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης που προβλέπεται στην παρ.1 του άρθρου αυτού, ο ασφαλιστής έχει δικαίωμα να καταγγείλει τη σύμβαση μέσα σε προθεσμία ενός (1) μηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει εντός της παραπάνω προθεσμίας, ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του προς καταβολή του ασφαλίσματος. Ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται σε αποκατάσταση κάθε ζημίας του ασφαλιστή". Οι συνέπειες αυτές στην περίπτωση της εκ δόλου παράβασης του ασφαλιστικού βάρους, επέρχονται άσχετα αν η παράβαση αυτή επέδρασε ή όχι στην επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης (ΑΠ 199/2022 ΝΟΜΟΣ).

Από την εκτίμηση όλων των εγγράφων που οι διάδικοι επικαλούνται και προσκομίζουν νομίμως είτε προς άμεση απόδειξη είτε προς συναγωγή δικαστικών τεκμηρίων, χωρίς όμως η ρητή αναφορά ορισμένων εκ των ανωτέρω εγγράφων να προσδίδει σ’ αυτά αυξημένη αποδεικτική δύναμη σε σχέση με τα λοιπά επικαλούμενα και προσκομιζόμενα έγγραφα, μεταξύ των οποίων η υπ’ αριθμ. …/2019 ένορκη βεβαίωση ενώπιον της Ειρηνοδίκη Αθηνών η οποία λήφθηκε μετά από νομότυπη κλήτευση της εναγόμενης (βλ. την υπ’ αριθμ. …/29-10-2019 έκθεση επίδοσης της δικαστικής επιμελήτριας του Εφετείου Αθηνών με έδρα το Πρωτοδικείο Αθηνών …) καθώς και η υπ’ αριθμ. …/01-11-2019 ένορκη βεβαίωση ενώπιον του Ειρηνοδίκη Αθηνών η οποία λήφθηκε μετά από νομότυπη κλήτευση του ενάγοντoς (βλ. την υπ’ αριθμ. …/29-10-2019 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή του Εφετείου Αθηνών με έδρα το Πρωτοδικείο Αθηνών …) σε συνδυασμό και με τα διδάγματα της κοινής πείρας, που λαμβάνονται υπόψη αυτεπαγγέλτως από το Δικαστήριο (άρθρο 336 παρ. 4 ΚΠολΔ), αποδείχθηκαν τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Η σύζυγος του ενάγοντας … συνήψε με την εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία το με αριθμό … ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας (FυΙΙ) (αριθμός αίτησης …/27-06-2018) στο οποίο ο ενάγων αναφέρεται ως καλυπτόμενο μέλος. Η διάρκεια ισχύος αυτού ορίστηκε από 09-07-2018 έως 09-07-2019, ενώ κάλυπτε μεταξύ άλλων τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης και του ενάγοντας σε περίπτωση νοσηλείας του σε κάποιο νοσηλευτικό ίδρυμα. Όπως προκύπτει από την σχετική αίτηση ασφαλίσεως ζωής σε αυτήν ενσωματώνεται προδιατυπωμένο ερωτηματολόγιο αναφορικά με το ιατρικό ιστορικό και του ενάγοντας και άλλες συμπληρωματικές πληροφορίες. Ειδικότερα, όπως προκύπτει από την επικαλούμενη και προσκομιζόμενη από αμφότερα τα διάδικα μέρη αίτηση ο ενάγων απάντησε αρνητικά στην με αριθμό 22 ερώτηση «Διαταραχές από τα μάτια, αυτιά, μύτη ή λαιμό (όπως μυωπία - πόσους βαθμούς, γλαύκωμα, καταρράκτη, διπλή όραση, ελάττωση ακοής, βραχνάδα φωνής κλπ.). Κατά τη διάρκεια της ασφαλιστικής κάλυψης και δη στις 20-02-2019 ο ενάγων εισήχθη στην ιδιωτική κλινική «…» και συγκεκριμένα στην κλινική ΩΡΛ με δυσχέρεια ρινικής αναπνοής, υποτροπιάζουσες ρινοκολπίτιδες και πολύποδες ρινός. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού υπεβλήθη αυθημερόν σε επέμβαση στη μύτη. Συγκεκριμένα πραγματοποιήθηκε ενδοσκοπικό χειρουργείο ρινός (κατώτερες καγχοτομές με navigator) με αναισθησία. Ο εναγών παρέμεινε για ένα βράδυ στην κλινική και αναχώρησε την επόμενη ημέρα με οδηγίες από τον θεράποντα ιατρό του, ενώ η ιστολογική εξέταση που πραγματοποιήθηκε πιστοποίησε την ύπαρξη «πολύποδων ρινικής θαλάμης και παραρρίνιων κόλπων». Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του αποδείχθηκε ότι ο ενάγων κατέβαλε τα ακόλουθα ποσά α) το ποσό των 579,00 ευρώ στην ιατρό αναισθησιολόγο … (αριθμ. …/20-02-2019 απόδειξη παροχής υπηρεσιών), β) το ποσό των 2.136,00 ευρώ στον ιατρό ωτορινολαρυγγολόγο … (αριθμ. …/09-04-2019 απόδειξη παροχής υπηρεσιών) και γ) το ποσό των 7.823,22 ευρώ στο ως άνω νοσηλευτικό ίδρυμα και συνολικά κατέβαλε το ποσό των 10.318,39 ευρώ. Ακολούθως ο ενάγων, ο οποίος είχε ήδη υποβάλλει κατά την εισαγωγή του στην κλινική αίτημα προέγκρισης της δαπάνης στον συνεργαζόμενο με την εναγόμενη ιατρό της εταιρίας «…», ενημέρωσε την εναγόμενη για το κόστος της ανωτέρω χειρουργικής επέμβασης. Κατόπιν δε εξέτασης των δικαιολογητικών εγγράφων (ιατρικών πιστοποιητικών και άλλων εγγράφων από το ιατρικό ιστορικό του ενάγοντος) η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία απέστειλε το από 22-02-2019 έγγραφο προς το νοσηλευτικό ίδρυμα «…» με το οποίο ενημέρωνε το ως άνω ίδρυμα ότι δεν θα καλύψει τα έξοδα νοσηλείας του ενάγοντος για ασφαλιστικούς λόγους. Η απόφασή της αυτή λήφθηκε μετά την ανεύρεση στο ιατρικό ιστορικό του ενάγοντος της από 16-05-2016 συνταγογράφησης για αξονική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου με την αιτιολογία οξεία φλεγμονή του γναθιαίου κόλπου. Κατόπιν αυτής της εξέλιξης και ενώ ζητήθηκε η προσκόμιση της ανωτέρω αξονικής τομογραφίας, η οποία 2019 ενημέρωσε τον … του Γραφείου … μέσω του οποίου εξυπηρετούνταν ο ενάγων- ότι στο υπάρχον ασφαλιστήριο συμβόλαιο θα προστεθεί ειδικά για τον ενάγοντα ο όρος ότι «δεν καλύπτεται το καλυπτόμενο μέλος … για παθήσεις ρινός, παραρρινίων κόλπων και τις επιπλοκές τους για τα πέντε πρώτα έτη ασφάλισης. Ως επιπλοκές ορίζονται τα νοσήματα που είναι συνέπεια της προαναφερθείσας εξαιρούμενης πάθησης όπως αυτά τεκμηριώνονται από την ιατρική βιβλιογραφία. Αναμονή ενυπόγραφης αποδοχής εντός πέντε έως δέκα εργάσιμες ημέρες». Η ισχύς δε του ανωτέρω όρου θα τίθονταν από της ενάρξεως της ασφάλισης. Ακολούθησε η ανταλλαγή μηνυμάτων μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου μεταξύ του ενάγοντος και του … για την επανεξέταση της υπόθεσης, ενώ στις 26-03-2019 ο ενάγων απέστειλε μήνυμα μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ότι δεν αποδέχεται την προσθήκη του προαναφερόμενου όρου. Τελικά στις 18-04-2019 ο Προϊστάμενος της Υποδιεύθυνσης Ανάληψης Ζωής και Υγείας … λαμβάνοντας υπόψη και το ιατρικό σημείωμα της κάτωθι ιατρού ωτορινολαρυγγολόγου παίδων - ενηλίκων κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η συνταγογράφηση της επίμαχης αξονικής τομογραφίας δεν έγινε από την … (ΩΡΛ) αλλά από γιατρό Γναθοχειρουργό. Επίσης ότι η αναφερόμενη στην ιατρική γνωμάτευση της … οξεία παραρρινοκολπίτιδα δεν αποδεικνύεται καθώς από την ηλεκτρονική συνταγογράφηση η περιγραφή οξεία φλεγμονή του γναθιαίου κόλπου ακολουθεί τον κωδικό … και όχι την χειρόγραφη διάγνωση της πάθησης που συμπληρώνει τον κωδικό … για να εκδοθεί το παραπεμπτικό και στο οποίο περιγράφονταν κύστες ιγμορείου. Ανεξάρτητα δε με το αν έγινε ή όχι η αξονική το 2016 η σχετική αναφορά στο ερωτηματολόγιο υγείας της αίτησης θα οδηγούσε στο να ζητηθεί έλεγχος και σε απουσία προσκόμισης αυτού θα είχε τεθεί ο όρος που έχουμε ήδη γνωρίσει και για τον οποίο περιμένουμε αποδοχή. Αναφορικά με το ιατρικό σημείωμα της ιατρού … ωτορινολαρυγγολόγου παίδων - ενηλίκων που προσκομίζει ο ενάγων και είναι η ιατρός που παρακολουθούσε την μετεγχειρητική του πορεία, επισημαίνεται ότι η ανωτέρω ιατρός διευκρίνισε ότι η με ημερομηνία 16-05-2016 συνταγογράφηση για τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας σπλαχνικού κρανίου παραγγέλθηκε λόγω οξείας παραρρινοκολπίτιδας ( οξεία φλεγμονή ιγμορείου άντρου - οξεία παραρρινοκολπίτιδα) από γναθοπροσωπικό χειρουργό, ενώ η από 05-02-2019 συνταγογράφηση για αξονική τομογραφία παραγγέλθηκε για άλλες διαταραχές ρινός και των ρινικών (παραρινίων) κόλπων (334) ενώ σύμφωνα και με το από 21-02-2019 εξιτήριο του … όπου πραγματοποιήθηκε η επίμαχη επέμβαση η τελική διάγνωση των θεράποντων ιατρών αφορά υπερτροφία ρινικών κογχών, υποτροπιάζουσες ρινοκολπίτιδες (…πολύποδας ρινικής κοιλότητας, … υπερτροφία ρινικών κογχών), ήτοι για διαφορετικές παθήσεις. Επιπλέον από το ιστορικό του ενάγοντας προέκυψε ότι οι θεραπείες που δόθηκαν στον ενάγοντα κατά το χρονικό διάστημα από 01-07-2011 έως 28-02-2019 αφορούσαν ρινίτιδες και όχι κύστες ιγμορείου. Ακολούθως, η εναγόμενη προέβη σε καταγγελία της ως άνω ασφαλιστικής σύμβασης, δυνάμει της από 07-06-2019 εξώδικης δήλωσης, που επιδόθηκε στην σύζυγο του ενάγοντα … στις 10-06-2019, σύμφωνα με την υπ’ αριθμ. …/10-06-2019 έκθεση επίδοσης της δικαστικής επιμελήτριας του Πρωτοδικείου Αθηνών …, αναγράφοντας στην ανωτέρω δήλωση ότι «....κατά τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου υγείας της αίτησης ασφάλισης δεν δηλώθηκαν ουσιώδη στοιχεία για την εκτίμηση της ασφαλισιμότητας του συζύγου σας. Εάν μας τα είχατε δηλώσει, θα προβαίναμε στην σύναψη του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υπό την απαραίτητη προϋπόθεση της ρητής αποδοχής εκ μέρους σας του παρακάτω ειδικού όρου : ΔΕΝ ΚΑΛΥΠΤΕΤΑΙ ΤΟ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΟ ΜΕΛΟΣ … ΓΙΑ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΡΙΝΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΡΡΙΝΙΩΝ ΚΟΛΠΩΝ ΚΑΙ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥΣ ΠΑ ΤΑ 5 ΠΡΩΤΑ ΕΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ.... Προς τούτο παρακαλούμε να μας στείλετε την ενυπόγραφη αποδοχή σας για τα ανωτέρω, εντός πέντε ημερών από την παραλαβή της παρούσας. Αν δεν λάβουμε απάντησή σας εντός του διαστήματος αυτού, σας δηλώνουμε ότι θεωρούμε αυτομάτως το ασφαλιστήριο συμβόλαιο άκυρο από την έναρξή του...». Ωστόσο, με βάση το σύνολο των προσκομιζόμενων με επίκληση και αναφερομένων παραπάνω αποδεικτικών στοιχείων, αποδεικνύεται ότι η παροχή πληροφοριών από τον ενάγοντα για τον έλεγχο της ασφαλισιμότητάς του κατά τη συμπλήρωση της σχετικής αιτήσεως για την σύναψη του προαναφερόμενου συμβολαίου ασφάλισης ήταν αληθής, καθόσον δεν έπασχε, ούτε είχε νοσήσει από κάποια πάθηση ρινός και δεν είχε νοσηλευτεί για την αιτία αυτή. Το γεγονός ότι δεν έπασχε από κάποια πάθηση ρινός κατά τον χρόνο σύναψης της ασφαλιστικής σύμβασης επιρρωνύεται και από το ιστορικό του στον ΕΟΠΥΥ σύμφωνα με το οποίο δεν λάμβανε κάποια αγωγή ή τακτική θεραπεία ούτε παρακολουθούνταν συστηματικά από κάποιο ωτορινολαρυγγολόγο. Η δε επίμαχη αξονική τομογραφία που του συνταγογραφήθηκε το έτος 2016 έγινε κατόπιν επισκέψεως του με συμπτώματα ίωσης σε νοσοκομείο όπου ο ιατρός που τον εξέτασε (ειδικότητας γναθοχειρουργού) του συνέστησε την εν λόγω εξέταση, την οποία τελικά δεν πραγματοποίησε. Ο ισχυρισμός επομένως της εναγόμενης ότι ο ενάγων προ της σύναψης του ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής το έτος 2018 έπασχε από παθήσεις ρινός, γεγονός που γνώριζε και δολίως απέκρυψε, είναι αβάσιμος. Ως εκ τούτου ουδόλως αποδεικνύεται ότι ο ενάγων παραβίασε την υποχρέωση, που απορρέει από τη διάταξη του άρθρου 3 του Ν. 2496/1997 και που συνίσταται στην ακριβή δήλωση προς την ασφαλιστική εταιρία κάθε στοιχείου ή περιστατικού που γνώριζε, το οποίο ήταν αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου. Άρα, η ανωτέρω συμπεριφορά του ασφαλισμένου δεν δικαιολογεί την από μέρους της εκκαλούσας-εναγόμενης ασφαλιστικής εταιρίας καταγγελία της σύμβασης ασφάλισης και δεν συντρέχει νόμιμος λόγος απαλλαγής της τελευταίας από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος. Συνεπώς, η ένσταση του άρθρου 3 του Ν. 2496/1997, που νομότυπα η εναγόμενη προέβαλε στο πρωτοβάθμιο δικαστήριο και επαναφέρει με λόγο έφεσης, με την οποία διατείνεται ότι η πάθηση του εφεσίβλητου-ενάγοντος είναι προγενέστερη της σύναψης της σύμβασης ασφάλισης και ότι ο ενάγων δολίως την απέκρυψε κατά το χρόνο συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου υγείας για τον έλεγχο της ασφαλισιμότητάς του και ως εκ τούτου απαλλάσσεται από την καταβολή της ασφαλιστικής αποζημίωσης, πρέπει να απορριφθεί ως κατ' ουσίαν αβάσιμη. Το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο που κατέληξε στα ίδια πραγματικά περιστατικά ορθά εφάρμοσε το νόμο και εκτίμησε τις αποδείξεις και δεν έσφαλε και συνεπώς ο σχετικός λόγος της έφεσης πρέπει να απορριφθεί ως αβάσιμος. Κατ’ ακολουθία των ανωτέρω, η ένδικη έφεση πρέπει να απορριφθεί στο σύνολό της ως αβάσιμη κατ’ ουσίαν. Τα δικαστικά έξοδα του εφεσίβλητου του παρόντος βαθμού δικαιοδοσίας πρέπει να επιβληθούν σε βάρος της εκκαλούσας, λόγω της ήπας της (άρθρα 106, 183, 189, 191 παρ. 2, 176 ΚΠολΔ), όπως ειδικότερα ορίζεται στο διατακτικό. Τέλος, πρέπει να διαταχθεί η εισαγωγή στο Δημόσιο Ταμείο του παράβολου άσκησης έφεσης που κατέθεσε η εκκαλούσα, κατ' άρθρο 495 παρ. 3 ΚΠολΔ σύμφωνα με το διατακτικό.

ΠΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

ΔΙΚΑΖΕΙ αντιμωλία των διαδίκων.

ΔΕΧΕΤΑΙ τυπικά την από 12-04-2021 και με αριθμό έκθεσης κατάθεσης …/27-04-2021 έφεση κατά της υπ’ αριθμ. 200/2021 οριστικής απόφασης του Ειρηνοδικείου Αθηνών, η οποία εκδόθηκε κατά την τακτική διαδικασία.

ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΙ αυτήν κατ’ ουσίαν.

Δ1ΑΤΑΣΣΕΙ την εισαγωγή του παράβολου της έφεσης στο δημόσιο ταμείο.

ΕΠΙΒΑΛΛΕΙ τα δικαστικά έξοδα του εφεσίβλητου, για τον παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας, σε βάρος της εκκαλούσας, τα οποία ορίζει στο ποσό των τριακοσίων (300,00) ευρώ.

ΚΡΙΘΗΚΕ αποφασίσθηκε και δημοσιεύθηκε στην Αθήνα σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του στις Αυγούστου 2025 χωρίς την παρουσία των διαδίκων και των πληρεξουσίων τους δικηγόρων.

Η ΔΙΚΑΣΤΗΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Πηνελόπη Κεχαγιόγλου Αγγελική Πιπέρα.