ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»

ΕφΑθ 664/2025

Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας ή Σοβαρής Ασθένειας (ΑΠΑ3) -.

Το Δικαστήριο με αναζήτηση της αληθινής βούλησης των μερών, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών κρίνει ότι σε περίπτωση απαλλαγής από τα συμπτώματα της σοβαρής ασθενείας, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Μάλιστα επισημαίνεται ότι το ζήτημα της δυνατότητας της «ίασης» ή μη της ασθένειας του καρκίνου, δεν εμπίπτει στην κρίση των Δικαστηρίων, περισσότερο δε, νοείται ως πλήρης απαλλαγή του ασφαλισμένου από τα συμπτώματα της ασθένειας ή ως πλήρης ύφεση της ασθένειας. Ειδικά στην περίπτωση του καρκίνου η εκ νέου υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων ενεργοποιείται όταν δεν εντοπίζονται πλέον ύποπτα ευρήματα κακοήθειας, ούτε εμφανή στοιχεία υποτροπής ή μεταστάσεως και η υποβολή του ασφαλισμένου σε τακτικούς κλινικοεργαστηριακούς ελέγχους πραγματοποιείται βάσει των διεθνών πρωτοκόλλων για προληπτικούς λόγους. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος, εν προκειμένω η εναγομένη - ασφαλιστική εταιρία, βαρύνεται σε κάθε περίπτωση, δηλαδή, ακόμη και στην περίπτωση απαλλαγής του ασθενούς από τα συμπτώματα της σοβαρής ασθένειας, με την εκπλήρωση της παροχής της, ήτοι τη δωρεάν παροχή ασφαλιστικής καλύψεως, το δε, έτερο μέρος (ασφαλισμένος) απαλλάσσεται στο διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του, ήτοι την καταβολή του προβλεπόμενου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών της πρώτης (ασφαλιστικής εταιρείας), δεν μπορεί να γίνει δεκτή, καθώς αντίκειται στο σκοπό της ερμηνευόμενης συμβάσεως, που συναρτά την απαλλαγή του ενάγοντος ασφαλισμένου από την καταβολή ασφαλίστρου, τόσο στην επέλευση της ανικανότητας, όσο και της σοβαρής ασθένειας, με κύριο χαρακτηριστικό και κριτήριο τον διαρκή χαρακτήρα των καταστάσεων αυτών, εξαιτίας των οποίων ο ασφαλισμένος περιέρχεται σε αδύναμη θέση. Επιπρόσθετα δεν αποδεικνύεται σύνδεση των οικονομικών στοιχείων και δημοσιευμάτων που προσκομίζει ο ενάγων, τα οποία αφορούν μεγάλα λογιστικά μεγέθη και οικονομικά αποτελέσματα της εναγομένης ασφαλιστικής εταιρείας (ακαθάριστα εγγεγραμμένα ασφάλιστρα κλάδου ατομικών συμβολαίων ζωής, παραγωγή ασφαλιστικών προϊόντων) με την διακοπή της κάλυψης της απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων.

(Η απόφαση δημοσιεύεται επιμελεία της δικηγόρου Αθηνών Δέσποινας Γρυσμπολάκη).

ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΤΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

Αριθμός 664/2025

ΤΟ ΤΡΙΜΕΛΕΣ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

13ο Τμήμα

Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές, Λελούδα Αντερριώτου, Πρόεδρο Εφετών, Κατσιβέλη Κυριακή, Εφέτη - Εισηγήτρια, Ελένη Οικονόμου, Εφέτη και από τη Γραμματέα Έλενα Παΐλα.

Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριό του στις 10 Οκτωβρίου 2024, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ :

ΤΟΥ ΕΚΚΑΛΟΥΝΤΟΣ: ., κατοίκου ..., οδός . αρ. ., με ΑΦΜ ..., ο οποίος παραστάθηκε με δήλωση του άρθρου 242 ΚΠολΔ, από τον πληρεξούσιο δικηγόρο του, Νικόλαο Μποζιονέλο (ΑΜΔΣΑ 29202).

ΤΗΣ ΕΦΕΣΙΒΛΗΤΗΣ: Ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία «ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΊΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ Η ΕΘΝΙΚΗ», που εδρεύει στην Αθήνα, Λεωφόρος Συγγρού αρ.103-105, με ΑΦΜ ..., νομίμως εκπροσωπουμένης, η οποία παραστάθηκε με δήλωση του άρθρου 242 ΚΠολΔ, από την πληρεξούσια δικηγόρο της Δέσποινα Γρυσμπολάκη (ΑΜΔΣΑ 19893).

Ο ενάγων και ήδη εκκαλών, άσκησε σε βάρος της εναγομένης και ήδη εφεσίβλητης, την από 25-9-2014 (αριθμ .εκθ. καταθ. .../2014) αγωγή του ενώπιον του Μονομελούς Πρωτοδικείου Αθηνών και ζήτησε να γίνει δεκτή. Το Δικαστήριο με την 13875/2018 οριστική του απόφαση κήρυξε εαυτό αναρμόδιο και παρέπεμψε την αγωγή προς εκδίκαση στο αρμόδιο Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών.

Το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, δικάζοντας αντιμωλία των διαδίκων, με τη 3155/2021 απόφασή του, απέρριψε την αγωγή.

Ο ενάγων και ήδη εκκαλών με την από 2-2-2022 έφεσή του προς το Δικαστήριο τούτο (αριθμ. εκθ. καταθ. στη γραμματεία του Πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου ... /2022 και στη γραμματεία του Δικαστηρίου τούτου .../2022) η οποία προσδιορίστηκε για τη δικάσιμο της 18.5.2023, οπότε αποσύρθηκε λόγω των βουλευτικών εκλογών (βλ. την 117/2023 πράξη) και μεταφέρθηκε προς εκδίκαση στη δικάσιμο που αναφέρεται στην αρχή της παρούσας, πρόσβαλε την απόφαση αυτή.

Κατά τη συζήτηση της υπόθεσης και κατά την εκφώνησή της από τη σειρά του οικείου πινακίου, οι διάδικοι δεν παραστάθηκαν στο ακροατήριο, αλλά προκατέθεσαν τις προτάσεις τους με σχετική δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 ΚΠολΔ και δήλωσαν ότι συμφωνούν να συζητηθεί η έφεση.

ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ

ΣΚΕΦΤΗΚΕ ΚΑΤΑ ΤΟ ΝΟΜΟ

I. Η υπό κρίση από 2-2-2022 έφεση (αριθμ. εκθ. καταθ. στη γραμματεία του Πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου .../2022 και στη γραμματεία του Δικαστηρίου τούτου .../2022) κατά της 3155/2021 οριστικής απόφασής του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών που εκδόθηκε αντιμωλία των διαδίκων κατά την τακτική διαδικασία, αρμοδίως εισάγεται προς συζήτηση στο Δικαστήριο αυτό (άρθρο 19 ΚΠολΔ) και έχει ασκηθεί νομοτύπως και εμπροθέσμως (άρθρα 495 παρ. 1 και 2, 498, 511, 513 παρ. 1 περ. β', 516, 517 και 518 παρ. 2 του ΚΠολΔ), αφού δεν προκύπτει επίδοση της εκκαλούμενης απόφασης στον εκκαλούντα και δεν είχε παρέλθει η καταχρηστική προθεσμία των δύο ετών από την δημοσίευση της εκκαλούμενης αποφάσεως (1-12-2021) μέχρι την άσκηση της εφέσεως (9.2.2022). Πρέπει, επομένως, να γίνει τυπικά δεκτή και να ερευνηθεί περαιτέρω κατά το παραδεκτό, το νόμιμο και το βάσιμο των λόγων της, κατά την αυτή διαδικασία (άρθρο 533 παρ. 1 του Κ.Πολ.Δ.), δεδομένου ότι για το παραδεκτό της καταβλήθηκε από τον εκκαλούντα το οριζόμενο στο το άρθρο 495 παρ. 3 παράβολο (βλ. σχετ. βεβαίωση της γραμματέως στην από 9.2.2022 έκθεση καταθέσεως της εφέσεως).

II. Με την από 25-9-2014 αγωγή του (αριθμ. εκθ. κατ. .../2014), η οποία αρχικά κατατέθηκε ενώπιον του Μονομελούς Πρωτοδικείου Αθηνών και κατόπιν εκδόσεως της 13875/2018 απόφασης του ανωτέρω Δικαστηρίου, παραπέμφθηκε προς εκδίκαση ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, ο ενάγων εξέθετε ότι δυνάμει της από 26-7-2000 συμβάσεως ασφαλίσεως ζωής με αντισυμβαλλόμενη την εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία, η τελευταία ανέλαβε την υποχρέωση να τον καλύπτει για τους προσδιοριζόμενους στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο ασφαλιστικούς κινδύνους αντί του συμφωνημένου ασφαλίστρου. Ότι με πρόσθετη πράξη του ως άνω συμβολαίου και συγκεκριμένα με το «Παράρτημα Β'», προβλεπόταν η απαλλαγή του ενάγοντας από την πληρωμή των ασφαλίστρων σε περίπτωση (i) διαρκούς ολικής ανικανότητας ή (ii) προσβολής του από μία από τις σοβαρές ασθένειες, στις οποίες περιλαμβανόταν ρητά και ο καρκίνος. Ότι την 31η-10-2018 και ενώ η ασφαλιστική σύμβαση ήταν εν ισχύ, ο ενάγων υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης του δεξιού νεφρού (ολική νεφρεκτομή), ενώ από τις ιστοπαθολογικές εξετάσεις που ακολούθησαν διαπιστώθηκε ότι το νεφρό έφερε καρκίνωμα διαστάσεων 2,8 εκ με βαθμό κακοήθειας 2 (Ca νεφρού). Ότι εντός του προβλεπόμενου, από την σύμβαση ασφαλίσεως, χρόνου, ειδοποίησε την εναγόμενη για την σοβαρή ασθένεια από την οποία έπασχε προσκομίζοντας τα σχετικά δικαιολογητικά έγγραφα, η τελευταία δε, με την από 20.3.2009 έγγραφη δήλωσή της τον απήλλαξε από την πληρωμή ασφαλίστρων της βασικής ασφαλιστικής κάλυψης ζωής, ενεργοποιώντας τον όρο του άρθρου 1 περ. (II) παρ. 4 του «Παραρτήματος Β’» του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του, έκτοτε δε, όσες φορές, είτε νοσηλεύτηκε, είτε προσήλθε για εξέταση στα εξωτερικά ιατρεία ιδιωτικού νοσοκομείου τα έξοδα καλύπτονταν από την εναγομένη. Ότι η εναγομένη, αίφνης, με την 27.2.2013 επιστολή της τον κάλεσε, κατ’ εφαρμογή του άρθρου 3 παρ.3 του «Παραρτήματος Β’» του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, να της προσκομίσει, εντός χρονικού διαστήματος δύο (2) μηνών, έγγραφα από τα οποία θα προέκυπτε η ανικανότητά του προς εργασία, προειδοποιώντας ότι αν παρέλειπε να αποστείλει τα έγγραφα, θα έπαυε αυτοδικαίως η απαλλαγή του από την πληρωμή των ασφαλίστρων. Ότι ο ίδιος (ενάγων) απάντησε ότι το αίτημα της εναγόμενης ήταν μη νόμιμο, καθώς στις περιπτώσεις της σοβαρής ασθένειας δεν προβλεπόταν στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο επανεξέταση της κατάστασης της υγείας του ασφαλισμένου και η απαλλαγή από την καταβολή ασφαλίστρων θα ίσχυε καθ’ όλη την διάρκεια της σύμβασης αφού είναι ευνόητο ότι οι σοβαρές ασθένειες που προέβλεπε η σύμβαση δεν θεραπεύονται, παρά μόνο - προβλέπονταν επανεξέταση- στην περίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας, ώστε σε περίπτωση αποκαταστάσεως της να επαναλαμβάνεται η υποχρέωση του ασφαλισμένου για την καταβολή των ασφαλίστρων. Με βάση το ανωτέρω ιστορικό, επικαλούμενος συρροή ενδοσυμβατικής και αδικοπρακτικής ευθύνης (καταχρηστικής άσκησης δικαιώματος), επικουρικά δε, τις διατάξεις περί αδικαιολογήτου πλουτισμού, ο ενάγων ζητούσε, με απόφαση που θα κηρυχθεί προσωρινά εκτελεστή: α) να αναγνωρισθεί ότι έχει επέλθει η ασφαλιστική περίπτωση της πρόσθετης ασφαλιστικής κάλυψης που προέβλεπε την απαλλαγή του από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση σοβαρής ασθένειάς του, και επομένως ή εναγόμενη έχει την υποχρέωση να του παρέχει την ασφαλιστική κάλυψη που προέβλεπε το από 26.7.2000 ασφαλιστήριο συμβόλαιο χωρίς να εισπράττει ασφάλιστρα, β) να υποχρεωθεί η εναγόμενη να του επιστρέφει το χρηματικό ποσό των 5.528,97 ευρώ που αποτελούν τα ασφάλιστρα που κατέβαλε από 27-2-2013 έως και τη συζήτηση της αγωγής, χωρίς να έχει συμβατική υποχρέωση, με το νόμιμο τόκο από την ανωτέρω ημερομηνία (27.2.2013), άλλως από την καταβολή εκάστης δόσης, εκδοθείσας της αντίστοιχης αποδείξεως και να καταδικασθεί η τελευταία στην καταβολή της δικαστικής του δαπάνης.

III. Το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο με την εκκαλουμένη απόφασή του, αφού έκρινε εαυτό αρμόδιο (άρθρα 18 και 25 παρ.2 ΚΠολΔ) και την αγωγή ως προς την κύρια βάση της ορισμένη και νόμιμη (άρθρα 173, 200, 287, 288, 345, 346, 361 ΑΚ, 8 Ν. 2251/1994, 70 και 176, 907 και 908 του Κ.Πολ.Δ), απορρίπτοντας αυτή ως προς τις βάσεις των διατάξεων περί αδικοπραξιών και αδικαιολογήτου πλουτισμού ως μη νόμιμη, περαιτέρω την απέρριψε ως κατ’ ουσία αβάσιμη και καταδίκασε τον ενάγοντα στην καταβολή της δικαστικής δαπάνης της εναγομένης. Κατ’ αυτής της αποφάσεως παραπονείται ο ενάγων - εκκαλών με την υπό κρίση έφεσή του για εσφαλμένη ερμηνεία του νόμου και κακή εκτίμηση των αποδείξεων και ζητά να γίνει τύποις και ουσία δεκτή η έφεση του, να εξαφανισθεί η εκκαλούμενη απόφαση και να γίνει δεκτή η αγωγή του ως κατ’ ουσία βάσιμη.

IV. Από την επανεκτίμηση της ένορκης κατάθεσης του μάρτυρα ανταπόδειξης και της ανωμοτί εξέτασης του ενάγοντος, που περιέχονται στα ταυτάριθμα με την εκκαλουμένη πρακτικά του Πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου και των νομίμως προσκομισθέντων μετ' επικλήσεως από τους διαδίκους έγγραφα, αποδεικνύονται τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά που ασκούν ουσιώδη επιρροή στην έκβαση τη δίκης: Δυνάμει συμβάσεως ασφαλίσεως ζωής που καταρτίσθηκε στην Αθήνα την 26η-7-2009 μεταξύ των διαδίκων, για την οποία εκδόθηκε το ... ασφαλιστήριο συμβόλαιο μετά των παραρτημάτων αυτού, που αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα του, η εναγομένη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία ανέλαβε την υποχρέωση να παρέχει στον ενάγοντα τις αναφερόμενες σε αυτό ασφαλιστικές καλύψεις με τους αναφερόμενους όρους, μεταξύ των οποίων, την ασφαλιστική κάλυψη της απαλλαγής από την καταβολή ασφαλίστρων, σύμφωνα με τους όρους του Παραρτήματος Β’, σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας, μεταξύ των οποίων (σοβαρών ασθενειών) περιλαμβάνονταν η περίπτωση του καρκίνου. Αντίστοιχα, ο ενάγων υποχρεούνταν να καταβάλει τα ετήσια ασφάλιστρα που ορίζονταν για κάθε ασφαλιστική κάλυψη στην σύμβαση και ήταν πληρωτέα σε τέσσερις τριμηνιαίες δόσεις, ήτοι Ιανουάριο, Απρίλιο, Ιούλιο και Οκτωβρίου εκάστου έτους, με το χρηματικό ποσό της δόσης να ανέρχεται, κατά τον χρόνο ασκήσεως της αγωγής επί της οποίας εκδόθηκε η εκκαλουμένη απόφαση (25-9- 2014), σε 954,77 ευρώ. Την 31-10-2018 και ενώ η ασφαλιστική σύμβαση ήταν εν ισχύ, ο ενάγων υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης του δεξιού νεφρού (ολική νεφρεκτομή), ενώ από τις ιστοπαθολογικές εξετάσεις που ακολούθησαν διαπιστώθηκε ότι το νεφρό έφερε καρκίνωμα διαστάσεων 2,8 εκ με βαθμό κακοήθειας 2 (Ca νεφρού). Εντός του προβλεπόμενου, από την σύμβαση ασφαλίσεως, χρόνου, ο ενάγων ειδοποίησε την εναγόμενη για την σοβαρή ασθένεια από την οποία έπασχε προσκομίζοντας τα σχετικά δικαιολογητικά έγγραφα, η τελευταία δε, με την από 20.3.2009 έγγραφη δήλωσή της αναγνώρισε «..τη Διαρκή Ολική Ανικανότητα ή τη Σοβαρή Ασθένεια από 26.1.2009...», τον απήλλαξε από την πληρωμή ασφαλίστρων της βασικής ασφαλιστικής κάλυψης ζωής «..σύμφωνα με τους όρους του Παραρτήματος Β’..» του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του, έκτοτε δε, όσες φορές, είτε νοσηλεύτηκε, είτε προσήλθε για εξέταση στα εξωτερικά ιατρεία ιδιωτικού νοσοκομείου τα έξοδα καλύπτονταν από την εναγομένη. Μετά την πάροδο τεσσάρων (4) ετών η εναγομένη, με την 27.2.2013 επιστολή της κάλεσε τον ενάγοντα να της προσκομίσει, εντός χρονικού διαστήματος δύο (2) μηνών, έγγραφα (πρόσφατη ιατρική έκθεση, εξετάσεις, τυχόν συνταξιοδότηση, πιστοποίηση αναπηρίας) από τα οποία θα αποδεικνύονταν ότι συνεχίζει να υφίσταται η ανικανότητά του προς εργασία, προειδοποιώντας ταυτόχρονα ότι αν παρέλειπε να αποστείλει τα έγγραφα, θα έπαυε αυτοδικαίως η απαλλαγή του από την πληρωμή των ασφαλίστρων. Ο ενάγων απάντησε με την από 22.4.2013 επιστολή του ότι ουδέποτε επικαλέσθηκε ανικανότητα προς εργασία, ούτε υφίστατο ποτέ στο πρόσωπό του τέτοια συνθήκη, αλλά ότι η περίπτωσή του εμπίπτει στην παράγραφο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου της «σοβαρής ασθένειας», όπου ρητά προβλέπεται ο καρκίνος, χωρίς πρόβλεψη επανελέγχου της κατάστασης της υγείας του, και όχι στην περίπτωση της «διαρκούς ολικής ανικανότητας», όπου προβλέπεται τακτικός επανέλεγχος. Περαιτέρω, ο ενάγων δεν απέστειλε έγγραφα στην εναγομένη που να αποδεικνύουν ότι έπασχε σε ενεργό χρόνο από την ασθένεια του καρκίνου (παρά μόνο ότι είχε υποβληθεί στο παρελθόν σε νεφρεκτομή για την αιτία αυτή), με αποτέλεσμα η τελευταία να του αποστέλλει, από 26.7.2013 και εφεξής, τις τριμηνιαίες ειδοποιήσεις καταβολής ασφαλίστρων. Ο ενάγων αρχικά διαμαρτυρήθηκε εγγράφως, στη συνέχεια δε, άσκησε σε βάρος της εναγομένης την από 22.7.2013 αίτηση ασφαλιστικών μέτρων, με αίτημα να διαταχθεί η συνέχιση της ασφάλισής του χωρίς την καταβολή ασφαλίστρου, η οποία έγινε δεκτή με την 9046/2014 απόφαση του Μονομελούς Πρωτοδικείου Αθηνών. Ειδικά ως προς την ασφαλιστική κάλυψη της απαλλαγής του ενάγοντας από την πληρωμή των ασφαλίστρων, στο Παράρτημα Β του ασφαλιστηρίου που επιγράφεται «ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ» προβλέπεται ότι : «Με αυτό το Παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η ασφαλιστική εταιρεία δηλώνει τα εξής: Δέχεται την αίτηση του ασφαλισμένου με το Ασφαλιστήριο Ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην των παραρτημάτων Ζ' και Κ, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει: α) διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή β) μια εκ των σοβαρών ασθενειών». Στο άρθρο 1 του άνω Παραρτήματος, που περιέχονται οι «ΟΡΙΣΜΟΙ» της κάθε έννοιας για αυτήν την κάλυψη, ορίζεται ότι «I. ΔΙΑΡΚΗΣ ΟΛΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ. Διαρκής Ολική Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που αναγγελθεί εγγράφως στην Εταιρία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του Ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε, πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα με την προϋπόθεση ότι το Ασφαλιστήριο Ζωής και το παρόν Παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ ...» και «II ΣΟΒΑΡΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ. Ως σοβαρές ασθένειες ορίζονται και συμφωνούνται οι εξής: 1. ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ... 2. Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BY - PASS ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ... 3. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ... 4.ΚΑΡΚΙΝΟΣ. Ορίζεται κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοηθών όγκων και διήθηση των ιστών που επιβεβαιώνεται από παθολογοανατομική εξέταση. Ο όρος καρκίνος περιλαμβάνει και την λευχαιμία, τα λεμφώματα, τα κακοήθη μελανώματα, καθώς και τη νόσο του HODGKIN. 5. ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ...». Κατά το άρθρο 2 του Παραρτήματος (υπό τον τίτλο «ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ»): «Η εταιρεία απαλλάσσει τον ασφαλισμένο από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων, αν ο ασφαλισμένος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειες (άρθρο 1) και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου, πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής ...». Τέλος, κατά το άρθρο 3 του άνω Παραρτήματος Β' που τιτλοφορείται «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ» : «Ο Ασφαλισμένος ή ο Συμβαλλόμενος, έχει την υποχρέωση εντός οκτώ (8) ημερών από τότε που έλαβε γνώση της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει εγγράφως την Εταιρεία. Υποχρεούται επίσης να δίνει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η Εταιρεία. Επίσης, είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο ο ασφαλισμένος με το παρόν Παράρτημα εξουσιοδοτεί την εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Ο Ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του». Με αυτό το περιεχόμενο, οι όροι της πρόσθετης ασφαλίσεως απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων του Παραρτήματος Β' της επίδικης συμβάσεως ασφαλίσεως είναι μεν, σαφείς ως προς τις υποχρεώσεις των αντισυμβαλλομένων, σε περίπτωση επελεύσεως του κινδύνου της διαρκούς ολικής ανικανότητας, αφού η ασφαλιστική εταιρεία απαλλάσσει τον ασφαλισμένο από την καταβολή των ασφαλίστρων μέχρι να αποκατασταθεί η ικανότητα του προς εργασία, ο δε ασφαλισμένος δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, οφείλει να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του. Αντίθετα, ως προς την επέλευση του κινδύνου της προσβολής του ασφαλισμένου από σοβαρή ασθένεια, υφίσταται ασάφεια που χρήζει ερμηνείας από το Δικαστήριο ως προς την απαλλαγή του, και συγκεκριμένα περί του εάν η προσβολή του ασφαλισμένου από σοβαρή ασθένεια επιφέρει την απαλλαγή του από την υποχρέωση καταβολής των ασφαλίστρων στο διηνεκές, ήτοι για όλη τη διάρκεια ισχύος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, άνευ άλλου τινός (χωρίς να υποβάλλεται σε ετήσιο επανέλεγχο), ή αν - όπως ισχύει στις περιπτώσεις της διαρκούς ολικής ανικανότητας - προβλέπεται η ενεργοποίηση της· υποχρέωσης καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση απαλλαγής του (ή «ιάσεως») από τη σοβαρή ασθένεια. Η ασάφεια αυτή οφείλεται, αφενός μεν, στην διατύπωση της τρίτης παραγράφου του άρθρου 2, στην οποία προβλέπεται η επανάληψη καταβολής των ασφαλίστρων «σε περίπτωση που αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου» χωρίς να αναφέρεται ρητά και η περίπτωση της ίασης ή απαλλαγής του από τη σοβαρή ασθένεια, αφετέρου δε, από τη διατύπωση της τέταρτης παραγράφου του άρθρου 3, στην οποία ορίζεται ότι ο ασφαλισμένος οφείλει κάθε έτος, δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική «με την ανικανότητά του», χωρίς και πάλι να υπάρχει ρητή πρόβλεψη για υποβολή ιατρικής έκθεσης σχετικής με την πορεία της σοβαρής ασθένειας. Στο σημείο αυτό, αξίζει να αναφερθεί, ότι το ζήτημα της δυνατότητας της «ίασης» ή μη της ασθένειας του καρκίνου, που εν προκειμένω ενδιαφέρει και επικαλείται η εναγομένη για την επαναφορά των ασφαλίστρων, δεν εμπίπτει στην κρίση των Δικαστηρίων, περισσότερο δε, νοείται ως πλήρης απαλλαγή του ασφαλισμένου από τα συμπτώματα της ασθένειας ή ως πλήρης ύφεση της ασθένειας, ήτοι η κατάσταση του ασφαλισμένου οπόταν δεν εντοπίζονται πλέον ύποπτα ευρήματα κακοήθειας, ούτε εμφανή στοιχεία υποτροπής ή μεταστάσεως και η υποβολή του σε τακτικούς κλινικοεργαστηριακούς ελέγχους πραγματοποιείται βάσει των διεθνών πρωτοκόλλων για προληπτικούς λόγους έγκαιρης ανίχνευσης μεταστάσεων ή υποτροπών, αφού οι πιθανότητες αυτές είναι αυξημένες σε όσους έχουν διαγνωστεί ότι πάσχουν από κακοήθη νεοπλασματική νόσο. Περαιτέρω, από τους προαναφερόμενους όρους του Παραρτήματος Β', ερμηνευόμενους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, με αναζήτηση δηλαδή της αληθινής βούλησης των μερών, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών, συνάγεται ότι : α) η εναγομένη ασφαλιστική εταιρία ανέλαβε την υποχρέωση να απαλλάσσει τον ενάγοντα - ασφαλισμένο της από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση εκδηλώσεως οποιοσδήποτε σοβαρής ασθένειας από τις οριζόμενες στον κατάλογο του άρθρου 1 υπ' αριθ. II. του ως άνω Παραρτήματος, και β) σε περίπτωση απαλλαγής από τα συμπτώματα της σοβαρής ασθένειας, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος, εν προκειμένω η εναγομένη - ασφαλιστική εταιρία, βαρύνεται σε κάθε περίπτωση, δηλαδή, ακόμη και στην περίπτωση απαλλαγής του ασθενούς από τα συμπτώματα της σοβαρής ασθένειας, με την εκπλήρωση της παροχής της, ήτοι τη δωρεάν παροχή ασφαλιστικής καλύψεως, το δε, έτερο μέρος (ασφαλισμένος) απαλλάσσεται στο διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του, ήτοι την καταβολή του προβλεπόμενου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών της πρώτης (ασφαλιστικής εταιρείας), δεν μπορεί να γίνει δεκτή, καθώς αντίκειται στο σκοπό της ερμηνευόμενης συμβάσεως, που συναρτά την απαλλαγή του ενάγοντας - ασφαλισμένου από την καταβολή ασφαλίστρου, τόσο στην επέλευση της ανικανότητας, όσο και της σοβαρής ασθένειας, με κύριο χαρακτηριστικό και κριτήριο τον διαρκή χαρακτήρα των καταστάσεων αυτών, εξαιτίας των οποίων ο ασφαλισμένος περιέρχεται σε αδύναμη θέση. Αντίθετο συμπέρασμα δεν μπορεί να εξαχθεί από την γραμματική διατύπωση της τρίτης παραγράφου του άρθρου 2 και της τέταρτης παραγράφου του άρθρου 3, στις οποίες, όπως προαναφέρθηκε, δεν έχει τεθεί ρητά η περίπτωση της σοβαρής ασθένειας, αλλά μόνον της ανικανότητας για την ενεργοποίηση εκ νέου της υποχρέωσης καταβολής ασφαλίστρων από τον ασφαλισμένο (άρθρο 2 παρ.3) και του ετήσιου επανελέγχου αυτού από την ασφαλιστική εταιρεία, ώστε να διαπιστωθεί αν εξακολουθεί να συντρέχει ο λόγος απαλλαγής της από την πληρωμή των ασφαλίστρων (άρθρο 3 παρ. 4), καθώς: α) ως προς την τρίτη παράγραφο του άρθρου 2, η σοβαρή ασθένεια έχει παραλειφθεί και στην δεύτερη παράγραφο του ίδιου άρθρου που προβλέπει την επιστροφή των καταβληθέντων ασφαλίστρων του χρονικού διαστήματος από την ημερομηνία αναγγελίας στην ασφαλιστική μέχρι την ημερομηνία της αναγνώρισης της από αυτήν, η οποία, ωστόσο (επιστροφή), όπως συνάγεται από την αληθινή βούληση των μερών και τις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών, ισχύει και για την περίπτωση της σοβαρής ασθένειας, παρότι γίνεται αναφορά μόνον σε αναγγελία της ανικανότητας, και β) ως προς την τελευταία παράγραφο του άρθρου 3, η υποχρέωση της ασφαλισμένης καθιερώνεται και στην περίπτωση της σοβαρής της ασθένειας, όπως προκύπτει ευθέως από τον τίτλο που φέρει το άρθρο, ήτοι «Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας». Άλλωστε αν αρκούσε η προσβολή του ασφαλισμένου από κάποια από τις οριζόμενες στην σύμβαση σοβαρές ασθένειες για να απαλλαγεί εις το διηνεκές από την υποχρέωση πληρωμής ασφαλίστρων, δεν θα υπήρχε κανένας λόγος να περιληφθεί και η περίπτωση της σοβαρής ασθένειας στον τίτλο του άρθρου 3 του Παραρτήματος «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ», αφού αν ευσταθούσε αυτή η εκδοχή, ο ασφαλισμένος δεν θα είχε καμία υποχρέωση έναντι της ασφαλιστικής σε περίπτωση νοήσεώς του από σοβαρή ασθένεια (βλ. σχετ. ΕφΑΘ 2686/2022, 2690/2022, 18/2021, 7048/2020, 6518/2020, 2814/2020, 1546/2020 Δημ. ΝΟΜΟΣ). Εξάλλου, στο άρθρο 1 παρ. II περ. 4 του Παραρτήματος Β' του ασφαλιστηρίου συμβολαίου η εν λόγω ασθένεια περιγράφεται ως: «κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοηθών κυττάρων και διήθηση των ιστών που επιβεβαιώνεται από παθολογοανατομική εξέταση», εκφράσεις που συνεπάγονται ενεργή νόσο. Σύμφωνα με τα ανωτέρω, ενόψει της ασάφειας του ασφαλιστηρίου συμβολαίου αναφορικά με τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις των συμβαλλομένων σε περίπτωση νόσησης του ασφαλισμένου από σοβαρή ασθένεια, ορθά το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο προέβη σε ερμηνεία των ανωτέρω όρων, απορριπτομένου ως αβάσιμου του πρώτου λόγου της κρινόμενης εφέσεως, με τον οποίο ο ενάγων μέμφεται το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο που κατέφυγε σε ερμηνεία των επίμαχων όρων, ισχυριζόμενος ότι αυτοί είναι σαφείς. Με το δεύτερο λόγο της κρινόμενης έφεσης ο ενάγων μέμφεται το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο για το λόγο ότι δεν έλαβε υπόψη του τα αποδεικτικά στοιχεία που προσκόμισε, και ειδικότερα τα οικονομικά στοιχεία της εναγομένης (ισολογισμούς κλπ.) και δημοσιεύματα στον τύπο, ισχυριζόμενος ότι η μεταστροφή της συμπεριφοράς της, ήτοι η επαναφορά του ασφαλίστρου, οφείλεται στην κακή οικονομική της πορεία κατά τα έτη 2011 - 2014 και σε αλλαγή της στρατηγικής της, όπως, άλλωστε, κατέθεσε και ο μάρτυράς της στο ακροατήριο και δε στηρίζεται στους συμβατικούς όρους. Ωστόσο, ο λόγος αυτός της εφέσεως τυγχάνει απορριπτέος, καθόσον δεν αποδείχθηκε σύνδεση των οικονομικών στοιχείων και δημοσιευμάτων που προσκομίζει ο ενάγων, τα οποία αφορούν μεγάλα λογιστικά μεγέθη και οικονομικά αποτελέσματα της εναγομένης των ετών 2011 - 2014 (ακαθάριστα εγγεγραμμένα ασφάλιστρα κλάδου ατομικών συμβολαίων ζωής, παραγωγή ασφαλιστικών προϊόντων) με την ερευνώμενη υπόθεση, ορθά, κατά συνέπεια, απέρριψε αυτόν σιωπηρά το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο. Εξάλλου, ο μάρτυρας της εναγομένης ασφαλιστικής εταιρείας, προϊστάμενος στο τμήμα αποζημιώσεων ζωής και δικαστικών υποθέσεων, στο ακροατήριο του Πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου κατέθεσε ότι η καθυστέρηση των τεσσάρων (4) ετών, προκειμένου να ζητηθεί από τον ενάγοντα επικαιροποίηση των στοιχείων της σοβαρής του ασθένειας, οφείλεται σε γραφειοκρατικούς - τεχνικούς λόγους, ήτοι στο γεγονός ότι η εναγομένη έχει ενσωματώσει διαχρονικά χαρτοφυλάκια άλλων ασφαλιστικών εταιρειών και σε καμία περίπτωση δεν οφείλεται σε λόγους οικονομικής αδυναμίας, όπως αβάσιμα ισχυρίζεται ο ενάγων.

V. Σύμφωνα με τα παραπάνω, ενόψει του ότι δεν υφίσταται άλλος λόγος εφέσεως προς εξέταση, το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, το οποίο με την εκκαλουμένη απόφασή του κατέληξε στην ίδια κρίση και απέρριψε την αγωγή, ορθά κατ’ αποτέλεσμα ερμήνευσε και εφάρμοσε το νόμο και εκτίμησε τις αποδείξεις, τα δε περί του αντιθέτου υποστηριζόμενα από τον ενάγοντα -εκκαλούντα κρίνονται απορριπτέα ως αβάσιμα. Συνακόλουθα, πρέπει να απορριφθεί η έφεση στο σύνολό της και τα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης για τον παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας, κατά ουσιαστική παραδοχή του σχετικού νόμιμου αιτήματος της (άρθρο 106 του Κ.Πολ.Δικ), πρέπει να επιβληθούν σε βάρος του εκκαλούντος λόγω της ήττας του, κατά τα ειδικότερα οριζόμενα στο διατακτικό (άρθρ. 176, 183 και 191 παρ. 2 του Κ.Πολ.Δικ), και να διαταχθεί η εισαγωγή του παράβολου στο Δημόσιο Ταμείο (άρθρο 495 παρ.3 ΚΠολΔ).

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

ΔΙΚΑΖΕΙ αντιμωλία των διαδίκων την από 2.2.2022 έφεση του . του . κατά της 3155/2021 απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών.

ΔΕΧΕΤΑΙ τυπικά την ως άνω έφεση και την απορρίπτει κατ’ ουσίαν.

ΕΠΙΒΑΛΛΕΙ σε βάρος του εκκαλούντος τα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης για τον παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας, τα οποία ορίζει στο ποσό των επτακοσίων (700) ευρώ.

ΔΙΑΤΑΣΣΕΙ την εισαγωγή του παράβολου στο Δημόσιο Ταμείο.

Κρίθηκε και αποφασίστηκε στην Αθήνα στις 23-1-2025.

Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Δημοσιεύτηκε σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του στην Αθήνα στις 6-2-2025 χωρίς την παρουσία των διαδίκων και των πληρεξουσίων αυτών δικηγόρων.

Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ