ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»
ΤρΕφΑθ 18/2021
Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από
την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας ή Σοβαρής
Ασθένειας (ΑΠΑ3) -.
Από
τους όρους του Παραρτήματος Β΄ του ασφαλιστηρίου, προκύπτει ότι η ασφαλιστική
εταιρεία ανέλαβε την υποχρέωση να απαλλάσσει την ασφαλισμένη της από τα
ασφάλιστρα, σε περίπτωση είτε επελεύσεως διαρκούς ολικής ανικανότητος
είτε εκδηλώσεως οποιασδήποτε διαλαμβανομένης στον κατάλογο του ως άνω
παραρτήματος «σοβαρής ασθενείας». Σε περίπτωση όμως είτε άρσεως της διαρκούς
ολικής ανικανότητος είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής
ασθενείας», γεγονός το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον
ασφαλιστή, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη
ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος [εν προκειμένω η
εκκαλούσα ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία] βαρύνεται σε κάθε περίπτωση (δηλαδή,
ακόμη και σε περίπτωση «ιάσεως σοβαρής ασθενείας») με την εκπλήρωση της παροχής
της (ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως) και το έτερο συμβαλλόμενο μέρος
απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του
(ήτοι την καταβολή του προβλεπόμενου ασφαλίστρου) δικαιούμενο σε λήψη όλων των
οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, αντίκειται όχι
μόνο στο σκοπό της συμβάσεως, καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του
δικαιοπρακτικού θεμελίου και της ισόρροπης λειτουργίας αυτής αλλά και στην
κοινή λογική, αφού ο ευρισκόμενος σε κατάσταση διαρκούς ολικής ανικανότητας
(που, κατά το μάλλον ή ήττον, έχει ελάχιστες ελπίδες να αποκατασταθεί σύντομα,
ή και καθόλου, η υγεία του και, κατά κανόνα, μόνο σε συνάρτηση με μεγάλες
εξελίξεις της ιατρικής τεχνολογίας που απαιτούν χρόνια), πρέπει κατ' έτος να
προσκομίζει σχετικές ιατρικές εκθέσεις για την ανικανότητα, ενώ ο πάσχων από
σοβαρή ασθένεια, που είναι πολύ πιθανότερο να ιαθεί από τον ευρισκόμενο σε
διαρκή ολική ανικανότητα, να μην προσκομίζει τέτοιες εκθέσεις.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ 18/2021
ΤΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
Συγκροτήθηκε από τους
Δικαστές: Ιωάννα Βρεττού, Πρόεδρο Εφετών, Φώτιο Μουζάκη - Εισηγητή, Χριστίνα Ρωμέση, Εφέτες, και από το Γραμματέα Μαρίνο Κλουβατο.
Συνεδρίασε δημόσια στο
ακροατήριο του στις 28 Φεβρουαρίου 2019 γιο να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:
ΤΗΣ ΕΚΚΑΛΟΥΣΑΣ: Ανώνυμης
Ασφαλιστικής Εταιρείας με την επωνυμία «ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ETAΙΡΙA ΓΕΝΙΚΩΝ
ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Η ΕΘΝΙΚΗ», και εδρεύει στην Αθήνα και εκπροσωπείται νόμιμα, η οποία
εκπροσωπήθηκε με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του ΚΠολΔικ
από τις πληρεξούσιες δικηγόρους της Βασιλική Μπερσίμη
και Δέσποινα Γρυσμπολάκη,
ΤΗΣ ΕΦΕΣΙΒΑΗΤΗΣ: ... του
... κατοίκου ... η οποία εκπροσωπήθηκε από την πληρεξούσια δικηγόρο της, Ειρήνη
Καραπαναγιώτου.
Η ενάγουσα και ήδη
εφεσίβλητη, με την από 2 3 Ιουλίου 2015 αγωγή της, προς το Πολυμελές
Πρωτοδικείο Αθηνών, που είχε κατατεθεί με αριθμό 2606/2015, ζήτησε να γίνουν
δεκτά χα όσα αναφέρονται σ' αυτή.
Το Δικαστήριο εκείνο,
εξέδωσε την 4601/2017 οριστική του απόφαση, με την οποία δέχθηκε εν μέρει την
αγωγή.
Την απόφαση αυτή,
προσέβαλε η εκκαλούσα, με την από 27 Φεβρουαρίου 2018 έφεση της προς το
Δικαστήριο τούτο, που έχει κατατεθεί με αριθμό ./2018.
Ήδη η υπόθεση, εκφωνήθηκε
από τη σειρά του οικείου πινακίου και συζητήθηκε.
Οι πληρεξούσιες δικηγόροι
της εκκαλούσας κατέθεσαν εμπρόθεσμα τις προτάσεις τους και παραστάθηκαν στο
ακροατήριο με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του Κ.Πολ.Δικ.
Η πληρεξούσια δικηγόρος
της εφεσίβλητης αναφέρθηκε στις προτάσεις που κατέθεσε.
ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ
ΣΚΕΦΤΗΚΕ ΚΑΤΑ ΤΟ ΝΟΜΟ
Η υπό κρίση, από 27.2.2018
(αριθμ. Εκθ. καταθ. ./2018), έφεση, κατά της υπ’ αριθμ. 4601/2017 οριστικής αποφάσεως του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, που έχει εκδοθεί, αντιμωλία των διαδίκων, κατά την τακτική διαδικασία, έχει ασκηθεί παραδεκτώς και εμπροθέσμως, αφού η εκκαλουμένη
απόφαση επιδόθηκε από την ενάγουσα στην εναγόμενη στις 5.2.2018 (βλ. υπ' αριθμ. ./19-9-2017 έκθεση επιδόσεως της δικαστικής
επιμελήτριας Περιφέρειας του Εφετείου Αθηνών .) και το πρωτότυπο της έφεσης
κατατέθηκε στη Γραμματεία του πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου στις 2-3-2018, ήτοι
εντός της ανατρεπτικής προθεσμίας των τριάντα ημερών από την επίδοση της
εκκαλουμένης (άρθρα 19, 495 παρ. 1, 498, 511, 513 παρ. 1 περ. β', 516, 517, 518
παρ. 1 ΚΠολΔ, όπως οι διατάξεις αυτές ισχύουν μετά τη
θέση σε ισχύ του ν. 4334/2015 και εφαρμόζονται στην κρινόμενη έφεση ως εκ του
χρόνου ασκήσεως αυτής μετά την προαναφερόμενη ημερομηνία). Πρέπει, επομένως, η
έφεση να γίνει τυπικά δεκτή και να ερευνηθεί περαιτέρω ως προς το παραδεκτά και
το νόμω και ουσία βάσιμο των λόγων αυτής κατά την
ίδια, όπως και πρωτοδίκως, διαδικασία (άρθρο 533 παρ. 1 ΚΠολΔ),
δεδομένου ότι έχει καταβληθεί το προβλεπόμενο από τη διάταξη του άρθρου 495
παρ. 4 ΚΠολΔ παράβολο (βλ. υπ' αριθμ.
./2018 e- παράβολο).
Η ενάγουσα, με την με την
από 21.7.2015 (αριθμ. εκθ. καταθ. ./2015 αγωγή της κατά της εναγομένης, ανώνυμης
ασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία «Ανώνυμη Ελληνική Εταιρεία Γενικών
Ασφαλειών Η ΕΘΝΙΚΗ», ισχυρίσθηκε ότι, μεταξύ αυτής και της εναγομένης,
καταρτίσθηκε, δυνάμει του αναφερόμενου ασφαλιστηρίου συμβολαίου, σύμβαση
ασφάλισης ζωής, αναπόσπαστο τμήμα της οποίας αποτελεί η πρόσθετη ασφάλιση
απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση μελλοντικής διαρκούς ολικής
ανικανότητας ή μιας από τις προβλεπόμενες σ’ αυτή σοβαρής ασθένειας. Ότι τον Ιανουάριο του
2010 διαγνώσθηκε πάσχουσα από καρκίνο του μαστού τρίτου σταδίου, ο οποίος
συγκαταλέγεται ανάμεσα στις περιοριστικά αναφερόμενες σοβαρές ασθένειες της
ανωτέρω ασφαλιστικής σύμβασης, γεγονός που αναγνώρισε πρόσκαιρα η εναγόμενη,
απαλλάσσοντας την από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Ότι μεταγενέστερα, η
εναγόμενη αναιτιολόγητα άλλαξε στάση και, επιχειρώντας να δώσει διαφορετική
ερμηνεία στους σχετικούς συμβατικούς όρους, θεώρησε ότι δεν συντρέχει πλέον
περίπτωση απαλλαγής της ενάγουσας, απαιτώντας την επανέναρξη καταβολής
ασφαλίστρων. Ότι, ενόψει της ανωτέρω αδιάλλακτης στάσης της εναγομένης, η
ενάγουσα θα αναγκαστεί να καταβάλει ασφάλιστρα προκειμένου να μην απωλέσει την
ασφαλιστική της κάλυψη, ωστόσο η ανωτέρω κακόπιστη συμπεριφορά της εναγομένης,
η οποία. μάλιστα γνωρίζει την σοβαρή κατάσταση της υγείας της ενάγουσας, της
έχει προκαλέσει μεγόλη αναστάτωση. Με βάση το
ιστορικό αυτό, όπως το αίτημα της κρινόμενης αγωγής παραδεκτά περιορίστηκε κατ'
άρθρα 223, 294, 295 παρ. 1 εδαφ. β και 297 του ΚΠολΔ, με δήλωση της πληρεξούσιας δικηγόρου στο ακροατήριο
του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου που περιλαμβάνεται στα ταυτάριθμα με την
εκκαλουμένη απόβαση πρακτικά, αλλά και με τις έγγραφες προτάσεις της, ζήτησα α)
να αναγνωριστεί η υποχρέωση της εναγομένης να την απαλλάξει από την καταβολή
ασφαλίστρων από 19-2-2010 και εφεξής δίχως άλλες προϋποθέσεις, β) να υποχρεωθεί
η εναγόμενη να της καταβάλει το ποσό των 2.400 ευρώ ως ασφάλιστρα, που αχρεωστήτως θα υποχρεωθεί να καταβάλει έως 10-8-2017, με το
νόμιμο τόκο από την επομένη ημέρα καταβολής εκάστου ασφαλίστρου, άλλως από την
επίδοση της αγωγής, επιφύλασσα μένη παράλληλα για το περαιτέρω χρονικό διάστημα
και γ) να αναγνωριστεί ότι η εναγόμενη οφείλει να της καταβάλει το ποσό των
20.000 ευρώ ως χρηματική ικανοποίηση για την αποκατάσταση της ηθικής βλάβης που
υπέστη από την παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά της με το νόμιμο τόκο
υπερημερίας από την επίδοση της αγωγής και μέχρι την πλήρη εξόφληση, καθώς και
να καταδικασθεί η εναγόμενη στην εν όλω δικαστική της
δαπάνη. Επί της αγωγής αυτής εκδόθηκε η υπ' αριθ. 4601/2017 οριστική απόφαση
του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών (Τακτικής Διαδικασίας), με την οποία απτή
έγινε εν μέρει δεκτή η αγωγή ως βάσιμη κατ' ουσίαν
και αναγνωρίστηκε η υποχρέωση της εναγομένης να απαλλάσσει την ενάγουσα από την
περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων
της, λόγω σοβαρής ασθένειας, από την 19η-2-2010 και για όσο διαρκεί η ισχύς της
εν λόγω σύμβασης, δίχως υποχρέωση της ενάγουσας -κοινοποίησης ετησίως στην
εναγόμενη σχετικών ιατρικών πιστοποιητικών, επίσης να υποχρεωθεί η εναγόμενη να
καταβάλει στην ενάγουσα το ποσό των 2,400 ευρώ με το νόμιμο τόκο υπερημερίας
από την επόμενη ημέρα καταβολής κάθε μερικότερου ποσού ασφαλίστρων, δεδομένου
ότι οι ανωτέρω περιοδικές καταβολές ασφαλίστρων για τα αιτούμενα χρονικά
διαστήματα, έπονται της επίδοσης της αγωγής και, τέλος, καταδίκασε την
εναγόμενη στην καταβολή μέρους των δικαστικών εξόδων της ενάγουσας. Ήδη με την
υπό κρίση έφεση, η εναγόμενη και ήδη εκκαλούσα παραπονείται κατά της
εκκαλουμένης αποφάσεως για εσφαλμένη εφαρμογή και ερμηνεία του νόμου και κακή
εκτίμηση των αποδείξεων, ζητεί 5ε την εξαφάνιση της, προκειμένου να απορριφθεί
καθ1 ολοκληρίαν η αγωγή και να καταδικασθεί η ενάγουσα και ήδη εφεσίβλητη στην
καταβολή της εν γένει δικαστικής της δαπάνης αμφοτέρων των βαθμών δικαιοδοσίας.
Από την εκτίμηση των
ένορκων καταθέσεων των μαρτύρων των διαδίκων, που εξετάστηκαν στο ακροατήριο
του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου και περιέχονται στα ταυτάριθμα με την εκκαλούμενη
απόφαση πρακτικά δημόσιας συνεδρίασης του, από το σύνολο των εγγράφων που
νόμιμα προσκομίζουν μετ' επικλήσεως οι διάδικοι» κατά την κρίση του
Δικαστηρίου, αποδεικνύονται τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά : Τον Φεβρουάριο
του 2005 η ενάγουσα κατήρτισε με την εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία το υπ’ αριθμόν ... [το οποίο σε μεταγενέστερη αλληλογραφία μεταξύ των διαδίκων αναφέρεται ως υπ’ αριθμ. ... ή ...… αλλά δεν αμφισβητείται ότι πρόκειται για το ίδιο ασφαλιστήριο συμβόλαιο ζωής με τις περιλαμβανόμενες σ’ αυτό ειδικότερες καλύψεις υγείας, με εξαμηνιαίο ασφάλιστρο 339,81 ευρώ, πλέον φόρων και χαρτοσήμων και προσαυξανόμενο κατά τους ειδικότερους όρους αυτής. Ως αναπόσπαστο τμήμα της ανωτέρω σύμβασης υπεγράφη ταυτόχρονα και τέθηκε με τίτλο «ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β’ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΖΩΗΣ»
και η «Πρόσθετη ασφάλιση απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση
διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σε περίσωση σοβαρής ασθένειας). Σύμφωνα με τους
γενικούς όρους του ως άνω παραρτήματος, η εναγόμενη δήλωσε: «Με αυτό το
παράρτημα που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη
Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών «Η ΕΘΝΙΚΗ» δηλώνει τα εξής: Δέχεται την
αίτηση του Συμβαλλομένου με το Ασφαλιστήριο Ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση
να τον απαλλάξω από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων της Βασικής Ασφάλισης Ζωής
και των παραρτημάτων της, πλην του παραρτήματος Ζ, σε περίπτωση που ο
Ασφαλισμένος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή μια εκ των
σοβαρών ασθενειών». Στη συνέχεια ακολουθούν τα επιμέρους άρθρα του
Παραρτήματος, τα οποία κατά το κρίσιμο μέρος τους, έχουν ως εξής «ΑΡΘΡΟ 1ο:
ΟΡΙΣΜΟΙ. I. ΔΙΑΡΚΗΣ ΟΛΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ: Διαρκής ολική ανικανότητα θεωρείται η
για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα αναγγελθεί εγγράφως στην εταιρία
διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του Ασφαλισμένου, μετά από ασθένεια είτε
από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή
κάθε (άλλη εργασία, για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και
πείρα με την προϋπόθεση ότι το Ασφαλιστήρια Ζωής και το παρόν Παράρτημα θα
βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ. Πάντως διαρκής ολική ανικανότητα θεωρείται
οπωσδήποτε οι παρακάτω περιπτώσεις α) Η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης των δυο
χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ποδιού, β) η αθεράπευτη απώλεια
της όρασης και των δύο οφθαλμών ή απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός
ποδιού ή και χεριού. Στις πιο πάνω περιπτώσεις (α) και (β) η Διαρκής Ολική
Ανικανότητα αναγνωρίζεται αμέσως. ΙΙ. ΣΟΒΑΡΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ. Ως σοβαρές ασθένειες
ορίζονται και συμφωνούνται οι εξής: 1. ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ [.], 2. Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ
BY-PASS ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ [...] 3. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ [.], 4.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ, ορίζεται κάθε ανέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοηθών κυττάρων και
διήθηση των ιστών που επιβεβαιώνεται
από παθολογοανατομική εξέταση. Ο όρος καρκίνος περιλαμβάνει και τη
λευχαιμία, τα λεμφώματα, τα κακοήθη μελανώματα καθώς και τη νόσο του HODGKΙN,
5. ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ […] ΑΡΘΡΟ 2ο: ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ: Η Εταιρία απαλλάσσει τον Συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή
Ασφαλίστρων, αν ο Ασφαλισμένος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα ή κάποια από τις
σοβαρές ασθένειες (άρθρο 1) και εφόσον η Ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Τα
ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την - ημερομηνία
αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης
επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του
Ασφαλιζόμενου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη
περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής. ΑΡΘΡΟ 4ο:
ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ, [...], Δ. Δεν αναγνωρίζονται ως σοβαρές ασθένειες 1.[...], 2. Η
νόσος του HODGKΙN πρώτου σταδίου, ο μη μεταστατικός καρκίνος του αυχένος, οι καρκίνοι του δέρματος, η λεμφοκυτταρική
λευχαιμία και το μη διηθητικό καρκίνωμα in situ». Από την κατάρτιση της σύμβασης και εντεύθεν η
ενάγουσα κατέβαλλε συστηματικά τα ασφάλιστρα. Τον Ιανουάριο του 2010 η ενάγουσα
διαγνώσθηκε ότι πάσχει από καρκίνο μαστού, διαμέτρου 1,8 εκατοστών, υψηλού
βαθμού κακοήθειας, grade 3. Για τον λόγο αυτό
υποβλήθηκε την 21η-1-201Ο σε τεταρτεκτομή αριστερού
μαστού και χαμηλό λεμφαδενικό καθαρισμό αριστερής
μασχάλης. Εν συνεχεία υποβλήθηκε σε χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία αριστερού
μαστού. Λόγω της ανωτέρω κατάστασης της υγείας της και σε εφαρμογή των όρων της
ανωτέρω σύμβασης, η εναγόμενη τότε αναγνώρισε την επέλευση της ασφαλιστικής
περίπτωσης και απάλλαξε την ενάγουσα οπό την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρου,
από Ι9-2-2010 και μετέπειτα, σύμφωνα με την από 3-3-2010 έγγραφη «δήλωση
απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων (παράρτημα Β), λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας
ή σοβαρής ασθένειας». Όπως δε συνομολογείται με τις προτάσεις της ενάγουσας, η
ανωτέρω απαλλαγή έλαβε χώρα, διότι η πάθηση της ενάγουσας ενέπιπτε στην
κατηγορία της «σοβαρής ασθένειας», κατά τις ανωτέρω διακρίνεις. Έκτοτε, ούτε η
εναγόμενη εξέδιδε σχετική ειδοποίηση πληρωμής, ούτε η ενάγουσα κατέβαλλε
ασφάλιστρα, ενώ η σύμβαση ασφάλισης παρέμενε ενεργή. Τον Δεκέμβριο του 2013 η
εναγόμενη, με την από 4-12-2013 επιστολή της προς την ενάγουσα, ζήτησε, με
επίκληση του σχετικού άρθρου της πρόσθετης πράξης ασφάλισης για τις υποχρεώσεις
του ασφαλιζομένου σε περίπτωση ανικανότητας, να προσκομίσει η τελευταία ιατρικά
πιστοποιητικά και αποδεικτικά στοιχεία (ιατρική γνωμάτευση, ιατρικές εξετάσεις,
ενδεχόμενη πιστοποίηση αναπηρίας κ.λπ. σχετικά με τη διαρκή ολική ικανότητα
της, εντός δύο μηνών από την ανωτέρω ημερομηνία. Η ενάγουσα, με την από
20-1-2014 απαντητική της επιστολή, τόνισε στην εναγόμενη ότι δεν εμπίπτει στην κατηγορία της διαρκούς ολικής ανικανότητας, αλλά,
αντιθέτως, ότι απαλλάχθηκε από την καταβολή ασφαλίστρων λόγω της ανωτέρω
σοβαρής της ασθένειας, με την οποία δεν προβλέπεται συμβατικά ετήσια
κοινοποίηση ιατρικών πιστοποιητικών. Ωστόσο, συγκοινοποίησε
στην εναγόμενη τα αρχικά πιστοποιητικά διάγνωσης και αντιμετώπισης της πάθησής
της. Η εναγόμενη, με τις προτάσεις της στο πρωτοβάθμιο και στο δευτεροβάθμιο
δικαστήριο, αλλά και με την έφεσή της, ισχυρίζεται ότι εκ παραδρομής αναφέρθηκε
στην ανωτέρω επιστολή ότι η ενάγουσα ενέπιπτε στην κατηγορία της διαρκούς
ολικής ανικανότητας και ότι από λόγους καλής πίστης και συνεργασίας παρατάνε
τότε για ένα χρόνο, την απαλλαγή της ενάγουσας παρά τη μη κοινοποίηση πρόσφατων
πιστοποιητικών. Ένα δε περίπου χρόνο μετά, με την από 18-12-2014 επιστολή της,
η εναγόμενη επανήλθε στο αίτημα της περί κοινοποίησης σ' αυτήν πρόσφατων
ιατρικών πιστοποιητικών της ενάγουσας, επικαλούμενη το άρθρο 3 της σύμβασης και
ισχυριζόμενη ότι η υποχρέωση αυτή καταλαμβάνει και τους ασφαλισμένους που έχουν
διαγνωσθεί με κάποια από τις προβλεπόμενες σοβαρές ασθένειες. Η ενάγουσα, με
την από 15-1-2015 επιστολή της, απάντησε με όμοιο τρόπο, όπως με την
προηγούμενη επιστολή της, προς την εναγόμενη έχει επιπλέον, διατύπωσε ρητά την
απορία - παράπονο της ότι δεν είναι δυνατό να καλείται μέσω επιστολών να
κοινοποιεί ετησίως ιατρικά πιστοποιητικά, ενώ δεν είναι υπόχρεη συμβατικά προς
τούτο, καθώς και ότι η διαμορφούμενη αυτή πρακτική της εναγομένης την
επιβαρύνει σημαντικά ψυχολογικά. Η εναγόμενη, δίχως να απαντήσει ευθέως στο
τελευταίο αυτό ερώτημα - παράπονο, απέστειλε άμεσα την από 23-1-2015 επιστολή
της, με την οποία γνωστοποίησε στην ενάγουσα ότι, εξετάζοντας τα πιστοποιητικά
που της έχει κοινοποιήσει η τελευταία, κρίνει ότι η υγεία της είναι καλή, ότι η
ικανότητα της έχει αποκατασταθεί και, ως τούτου ότι η ενάγουσα οφείλει να
καταβάλλει από 10-8-2015 και εφεξής τα προβλεπόμενα ασφάλιστρα προκειμένου να
συνεχίσει να ισχύει το προαναφερθέν ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Η αντίδραση της ενάγουσας
αυτή τη φορά εκδηλώθηκε με την κοινοποίηση της από 11-2-2015 εξώδικης δήλωσης -
διαμαρτυρίας προς την εναγόμενη, με την οποία αντικρούει ως κακόπιστη και
αντισυμβατική την ανωτέρω συμπεριφορά και απαίτηση της εναγομένης δηλώνοντας
παράλληλα ότι έχει άμεση ανάγκη στη συνέχιση της ασφαλιστικής της κάλυψης λόγω
της ασθένειας της ιδίως ενόψει της δυσκολίας σύναψης νέας ασφάλισης με μια άλλη
ασφαλιστική εταιρεία, ενώ έχει ήδη διαγνωσθεί και εκδηλωθεί η προαναφερόμενη
ασθένεια της. Παράλληλα, επανέλαβε ότι εμπίπτει στην κατηγορία απαλλαγής
ασφαλίστρων λόγω σοβαρής ασθένειας και όχι λόγω ολικής αναπηρίας, και επιπλέον
καλεί την εναγόμενη να της εξηγήσει τι εννοεί λέγοντας ότι η υγεία της είναι
καλή και αν αμφισβητεί το γεγονός ότι είναι καρκινοπαθής. Τέλος, ζήτησε από την
εναγόμενη να ανακαλέσει την προηγούμενη επιστολή της, άλλως ότι επιφυλάσσεται
για την άσκηση παντός νομίμου δικαιώματος της. Η εναγόμενη, στην από 30-3-2015
απαντητική εντολή της, ισχυρίζεται ότι βάσει των κοινοποιηθεισών από την
ενάγουσα ιατρικών εξετάσεων και γνωματεύσεων, το μόνο που προκύπτει για την
σημερινή υγεία της ενάγουσας είναι ότι η τελευταία χρήζει τακτικών επανελέγχων
για τυχόν υποτροπή της νόσου και, δεδομένου ότι μέχρι σήμερα δεν έχει υπάρξει
τέτοια υποτροπή, η κατάσταση της υγείας της ενάγουσας κρίνεται καλή. Για τον
λόγο δε αυτό, θεωρεί ότι δεν συντρέχει πλέον περίπτωση συνέχιση της απαλλαγής
πληρωμής ασφαλίστρων.
Αναφορικά με το αμέσως
προαναφερόμενο και εριζόμενο αυτό ζήτημα,
σημειώνονται τα ακόλουθα: Κατά το άρθρο 2 του Παραρτήματος (υπό τον ειδικότερο
τίτλο .. ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ») : Η Εταιρία απαλλάσσει τον Συμβαλλόμενο από
περαιτέρω καταβολή Ασφαλίστρων, αν ο Ασφαλισμένος πάθει διαρκή Ολική
Ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειες (άρθρο 1) και εφόσον η Ασφάλεια
βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το
διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 1) μέχρι την
ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η
ικανότητα του Ασφαλιζόμενου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων
και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής».
Περαιτέρω, κατά τη διάταξη του άρθρου 3 του Παραρτήματος (υπό τον ειδικότερο
τίτλο «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ
ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ») «Ο Ασφαλισμένος ή ο Συμβαλλόμενος, έχει την υποχρέωση εντός οκτώ
(8) ημερών από τότε που έλαβε γνώση της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει
εγγράφως την Εταιρία. Υποχρεούται επίσης να δίνει όλες τις αναγκαίες
πληροφορίες και να αποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις
περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η
Εταιρία. Επίσης είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή
βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με το
παρόν Παράρτημα, εξουσιοδοτεί την εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού
εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Ο Ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο
(2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του
έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του». Από τους προαναφερόμενους
όρους του Παραρτήματος, ερμηνευομένων υπό το πρίσμα
των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, σαφές συνάγεται ότι η εκκαλούσα
ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία υποχρεούται
μεν να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο (εν προκειμένω την εφεσίβλητη) από τη
συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως και διαρκούς
ολικής ανικανότητας είτε εκδηλώσεως οιασδήποτε από τις διαλαμβανόμενες στον
κατάλογο του υπ' αριθ. ΙΙ όρου του ως άνω Παραρτήματος «σοβαρές ασθένειες»,
αλλά σε περίπτωση είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητος,
είτε (ανεξαρτήτως του ότι, στην τελευταία παράγραφο του άρθρου 3 του εν λόγω
Παραρτήματος, γίνεται αναφορά μόνο σε υποχρέωση να παρέχει «ιατρική έκθεση
σχετικά με την ανικανότητα του» αφού, ακόμη και κατά τον σαφή τίτλο του άρθρου
αυτού, γίνεται πρόβλεψη για τις «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ
ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ» και όχι μόνο για την πρώτη περίπτωση από τις
δύο προβλεπόμενες) ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθένειας» [γεγονός, το οποίο ο
ασφαλισμένος υποχρεούται, κατά τα προεκτιθέμενα, να
γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή], ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής
ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο
μέρος [εν προκειμένω η εκκαλούσα ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία] βαρύνεται σε κάθε
περίπτωση (δηλαδή, ακόμη και σε περίπτωση «ιάσεως σοβαρής ασθενείας») με την
εκπλήρωση της παροχής της (ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως) και το έτερο
συμβαλλόμενο μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως
της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή του προβλεπόμενου ασφαλίστρου)
δικαιούμενο σε λήπτη όλων των
οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλόμενου μέρους αντίκειται
όχι μόνο στο σκοπό της συμβάσεως καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του
δικαιοπρακτικού θεμελίου και της ισόρροπης λειτουργίας αυτής (ΕφΑθ 2775/2017, στην Τράπεζα Νομικών Πληροφοριών ΔΣΑ
«ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»), αλλά και στην κοινή λογική, αφού ο ευρισκόμενος σε κατάσταση
διαρκούς ολικής ανικανότητας (που, κατά το μάλλον ή ήττον, έχει ελάχιστες
ελπίδες να αποκατασταθεί σύντομα, ή και καθόλου, η υγεία του και, κατά κανόνα,
μόνο σε συνάρτηση με μεγάλες εξελίξεις της ιατρικής τεχνολογίας που απαιτούν
χρόνια), πρέπει κατ’
έτος να προσκομίζει σχετικές ιατρικές εκθέσεις για την ανικανότητα, ενώ ο πάσχων από σοβαρή ασθένεια, είναι
πολύ πιθανότερο να ιαθεί από τον βρισκόμενο σε διαρκή ολική ανικανότητα, να μην
προσκομίζει τέτοιες εκθέσεις, όπως ισχυρίζεται εν προκειμένω (για την περίπτωση
των σοβαρών ασθενειών), η εφεσίβλητη. Επομένως, εφόσον - στην προκείμενη
περίπτωση - η ενάγουσα προσκόμισε στην εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία ιατρικά
δικαιολογητικά, από τα οποία διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχε πλέον ενεργή νόσος στο
πρόσωπό της, αφού αυτή παρέμενε ελεύθερη μεταστάσεως ή υποτροπής της νόσου της
(βλ. την από 9.1.2015 βεβαίωση του ιατρού – χειρουργού μαστού – της εναγομένης στην οποία το μόνο που αναφέρεται είναι ότι υποβάλλεται σε ετήσιο έλεγχο, η δε ενάγουσα, όπως προκύπτει και από τις προτάσεις της, εστιάζει την απαλλαγή της από τα ασφάλιστρα πέρα από την εκ μέρους
της γραμματική ερμηνεία των όρων της συμβάσεως μόνον στην διακινδύνευση να
επανεμφανιστεί η νόσος, αναφερόμενη στο ότι υποβάλλεται σε διαρκείς εξετάσεις
και ελέγχους που προβλέπονται μόνο για καρκινοπαθείς, χωρίς να αμφισβητεί ότι
δεν υπάρχει πλέον ενεργή νόσος - καθώς και την από 20-2-2015 γνωμάτευση της
ιατρού - χειρουργού .. στην οποία έκθεση αναφέρεται ως συμπέρασμα ότι δεν
υπάρχουν στοχεία ενεργού νόσου, τις οποίες
προσκομίζουν μετ’
επικλήσεως, αντιστοίχως, η εφεσίβλητη και η εκκαλούσα).
Ενόψει των ανωτέρω,
κρίνεται ότι εφόσον έχει επέλθει ίαση της προαναφερόμενης νόσου και εντεύθεν
ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση της εφεσίβλητης να καταβάλλει τα οφειλόμενα
ασφάλιστρα στην εκκαλούσα ανώνυμη εταιρία (άρθρα 1.11 και 3 του Παραρτήματος Β'
της προκειμένης συμβάσεως ασφαλίσεως ζωής) παρεμπιπτόντως δε, η απαλλαγή καταβολής ασφαλίστρων δύναται
αναμφιβόλως να ενεργοποιηθεί εκ νέου στην απευκταία περίπτωση εκδηλώσεως άλλης
σοβαρής νόσου υποτροπής της νόσου (του καρκίνου του μαστού) και, επομένως, η
εφεσίβλητη υποχρεούται σε καταβολή ασφαλίστρων εκ της ενδίκου συμβάσεως
ασφαλίσεως ζωής και τυχόν καταβληθέντα εκ μέρους της ασφάλιστρα δεν αναζητούνται. Μετά ταύτα, το πρωτοβάθμιο
Δικαστήριο, το οποίο έκρινε τα αντίθετα και αναγνώρισε την υποχρέωση της
εναγομένης (εκκαλούσας) να απαλλάσσει την ενάγουσα (εφεσίβλητη) από την
περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων
της, λόγω σοβαρής ασθένειας, από την 19η-2-2010 και για όσο διαρκεί η ισχύς της
εν λόγω σύμβασης, δίχως υποχρέωση της ενάγουσας κοινοποίησης ετησίως στην
εναγόμενη σχετικών ιατρικών πιστοποιητικών και επίσης, ότι η εναγόμενη
υποχρεούται να καταβάλλει στην ενάγουσα το ποσό των 2.400 ευρώ με το νόμιμο
τόκο υπερημερία; από την επόμενη ημέρα καταβολής κάθε μερικότερου ποσού
ασφαλίστρων, έσφαλε ως προς την ερμηνεία και εφαρμογή του νόμου και, σε συνάρτηση με αυτή και την
εκτίμηση των αποδείξεων και πρέπει να εξαφανιστεί, γενομένης δεκτής της υπό
κρίσης έφεσης ως βάσιμης κατ’ ουσίαν, αφού κρατηθεί δε η υπόθεση από το Δικαστήριο
τούτο και δικαστεί η αγωγή πρέπει να ερευνηθεί περαιτέρω και να απορριφθεί ως
κατ' ουσίαν αβάσιμη. Τα δικαστικά έξοδα των διάδικων,
λόγω της κρινόμενης ιδιαίτερης δυσχέρειας των κανόνων δικαίου που εφαρμόστηκαν
από το Δικαστήριο, πρέπει να συμψηφιστούν στο σύνολο τους μεταξύ των διαδίκων
(άρθρο 179, 133 ΚΠολΔ). Τέλος, πρέπει να διαταχθεί
(άρθρο 495 παρ. 3 ΚΠολΔ) η επιστροφή στην εκκαλούσα
του κατατεθέντος από αυτήν παράβολου, που αναφέρεται στην αρχή του σκεπτικού
της αποφάσεως, για την άσκηση της εφέσεως.
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ
Δικάζει αντιμωλία των
διαδίκων.
Δέχεται τυπικά και ως ουσιαστικά
βάσιμη την έφεση.
Εξαφανίζει την υπ' αριθμ.
4601/2017 οριστική απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών.
Κρατεί την υπόθεση.
Δικάζει επί της από
21.7.2015 (αριθμ.
εκθ. καταθ. ./2015
αγωγής.
Απορρίπτει αυτήν.
Συμψηφίζει τα δικαστικά
έξοδα μεταξύ των διάδικων.
Διατάσσει την επιστροφή
στην εγκαλούσα του παραβόλου ποσού εκατόν πενήντα (150) ευρώ, που κατατέθηκε
από αυτήν για την άσκηση της εφέσεως.
Κρίθηκε, αποφασίστηκε στην
Αθήνα στις 18 Δεκεμβρίου 2020.
Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
Και δημοσιεύτηκε στο
ακροατήριο του, σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση, μετεχόντων στη σύνθεση για τη
δημοσίευση, ως Προέδρου Εφετών της Προέδρου Ιωάννας Βρεττού, ως μελών των
Εφετών Χριστίνας Ρωμέση (λόγω προαγωγής του Εφέτη
Φωτίου Μουζάκη) και Ευτέρπης Κοτσίφη και με την
παρουσία του Γραμματέως Μαρίνου Κλουβάτου, χωρίς να
παρίστανται οι διάδικοι και οι πληρεξούσιοι τους δικηγόροι, στις 5 Ιανουαρίου
2021 -
Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ