ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»

ΤρΕφΑθ 137/2021

Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας (ΑΠΑ2) -.

Η ασφαλιστική εταιρεία ανέλαβε την υποχρέωση να απαλλάξει τον ενάγοντα από τα ασφάλιστρα σε περίπτωση επελεύσεως διαρκούς ολικής ανικανότητας, που οφείλεται οπωσδήποτε, μεταξύ άλλων περιπτώσεων, σε μία εκ των σοβαρών ασθενειών που ορίζονται στο σχετικό Παράρτημα Β’ της ασφαλιστικής σύμβασης, όπως είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου, πλην όμως, αν έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου προς εργασία, τότε επαναλαμβάνεται η καταβολή ασφαλίστρων, περαιτέρω δε ο ασφαλισμένος υποχρεούται κάθε χρόνο να παρέχει ιατρικά πιστοποιητικά σχετικά με ανικανότητά του αυτή. Από τα έγγραφα που προσκόμισε ο ενάγων, προέκυψε με σαφήνεια ότι η βλάβη που εκείνος υπέστη από το έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν τον περιόριζε στην άσκηση της επαγγελματικής του δραστηριότητας, καθώς αποκαταστάθηκε η ικανότητα αυτού προς εργασία, με την έννοια ότι δεν παρουσίαζε δυσχέρεια στην καθημερινή του ζωή, απορρέουσα από το ιστορικό της ασθένειάς του. Συνεπώς, ορθώς η εναγόμενη αποφάσισε την ενεργοποίηση εκ νέου της υποχρέωσης του ενάγοντα να καταβάλει σ' αυτήν τα ασφάλιστρα προκειμένου να παρέχει τις εκ του ασφαλιστηρίου συμβολαίου καλύψεις. Η αθέτηση μίας συμβάσεως καθ' εαυτή δεν συνιστά άνευ ετέρου αδικοπραξία, αφού χωρίς την ύπαρξη του μεταξύ των διαδίκων συμβατικού δεσμού, δεν αποτελεί παράνομη πράξη, ούτε αντίκειται στο γενικό καθήκον της μη προκλήσεως υπαίτια ζημίας σε άλλον, ούτε στα χρηστά ήθη και οι έννομες συνέπειες της παραβάσεως ρυθμίζονται όχι από τις περί αδικοπραξιών διατάξεις, αλλά από τις διατάξεις για τη μη εκπλήρωση της παροχής ή την αθέτηση ενοχής εν γένει.

ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΤΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

ΤΜΗΜΑ 15ο ΕΝΟΧΙΚΟ

ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ 157/2021

ΤΟ ΤΡΙΜΕΛΕΣ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

Αποτελούμενο από ιούς Δικαστές Βασίλειο Κωστόπουλο, Πρόεδρο Εφετών, Χρυσαφίνα Ζυγούρη, Εφέτη, Αγγελική Χατζηδάκη, Εφέτη-Εισηγήτρια και από τη Γραμματέα Ελένη Μαχαίρα.

Συνεδρίασε δημόσια στα ακροατήριο του, την 5 Νοεμβρίου 2020, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:

Του εκκαλούντος: ... κατοίκου ... οδός ... αρ. ... ο οποίος παραστάθηκε διά της πληρεξουσίας δικηγόρου του Ανδρομάχης Δεληκωστόπουλου.

Της εφεσίβλητης: Της ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία «Ανώνυμη Ελληνική Εταιρεία Γενικών Ασφαλειών Η ΕΘΝΙΚΗ» που εδρεύει στην Αθήνα (Λ. Συγγρού αρ. 103-105) με ΑΦΜ ... Δ.ΟΥ ΦΑΕ Αθηνών, νόμιμα εκπροσωπούμενης, η οποία παραστάθηκε διά των πληρεξουσίων δικηγόρων της Βασιλικής Μπερσίμη και Δέσποινας Γρυσμπολάκη βάσει δηλώσεως,

Ο ενάγων και ήδη εκκαλών άσκησε ενώπιον του Πρωτοδικείου Αθηνών την από 23-12-2015 και με αριθμό κατάθεσης …/2015 αγωγή του, επί της οποίας εκδόθηκε η με αριθμό 1546/2016 οριστική απόφαση του ανωτέρω Δικαστηρίου η οποία απέρριψε την αγωγή του. Κατά της απόφασης αυτής παραπονείται ο ενάγων και ήθη εκκαλών με την από 12.11.2018 έφεση του που κατατέθηκε στη Γραμματεία του Πρωτοδικείου Αθηνών την 13.11- 2018 με αριθμό κατάθεσης δικογράφου …/2018 και αντίγραφο αυτής στη Γραμματεία του παρόντος Δικαστηρίου την 13.11.2018 (ΓΑΚ/ΑΚΔ: ./2018), της οποίας η συζήτηση προσδιορίστηκε αρχικό για τη δικάσιμο της 7-11-2019 και μετά από αναβολή στη δικάσιμο που αναφέρεται στην αρχή της παρούσας και γράφτηκε στο πινάκιο με αριθμό ..

Κατά τη συζήτηση της υπόθεσης η πληρεξούσια Δικηγόρος του εκκαλούντος αναφέρθηκε στις προτάσεις που κατέθεσε, ενώ οι πληρεξούσιοι δικηγόροι της εφεσίβλητης, κατέθεσαν εμπρόθεσμα τις προτάσεις τους και παραστάθηκαν στο ακροατήριο του Δικαστηρίου τούτου με δήλωση τους κατά το άρθρο 242 πορ.2 του ΚΠολΔ.

ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ

ΣΚΕΦΤΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Στην προκειμένη περίπτωση η από 12-11-2018 (./13-11-2013) έφεση κατά της 1546/2018 οριστικής απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, τα οποίο δίκασε την αγωγή του ενάγοντος και ήδη εκκαλούντος κατά την τακτική διαδικασία, έχει ασκηθεί νομότυπα και Εμπρόθεσμα (άρθρο 518 ΚΠολΔ). Είναι επομένως παραδεκτή και πρέπει να ερευνηθεί το παραδεκτό και βάσιμο των επιμέρους λόγων της κατά την ίδια διαδικασία (άρθρο 533 παρ.1 ΚΠολΔ), εφόσον για το παραδεκτό της συζήτησης της καταβλήθηκε το νόμιμο παράβολο κατ’ άρθρο 495 παρ. 4 ΚΠολΔ (αριθμός παραβόλου ./2018). Ο ενάγων και ήδη εκκαλών ισχυρίσθηκε με την από 23-12-2015 αγωγή του κατά της εναγομένης και ήδη εφεσίβλητης ανώνυμης Ασφαλιστικής εταιρείας, ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, ότι στις 20-10-1995 συνήψε με την τελευταία σύμβαση ασφάλισης ζωής με ισόβια διάρκεια των καλύψεων της, για την οποία εκδόθηκε το υπ' αριθ. …. ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Ότι με πρόσθετη πράξη του ανωτέρω συμβολαίου και συγκεκριμένα στο παράρτημα Β αυτού προβλεπόταν μεταξύ άλλων η πρόσθετη κάλυψη της ισόβιας διαρκούς ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή από ατύχημα ή και σε περίπτωση προσβολής του από μία εκ των περιοριστικώς αναφερομένων σε αυτό σοβαρών ασθενειών μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ότι στις 22-1-2003 εισήλθε εκτάκτως στο νοσοκομείο με διάγνωση οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου» και ότι εν τέλει υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία και αριστερό καθετηριασμό και επιτυχή αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών με τοποθέτηση stent. Ότι ακολούθως, με την οπό 22-5-2003 αίτηση του προς την εναγόμενη ζήτησε την ενεργοποίηση του παραπάνω παραρτήματος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του, δηλαδή την απαλλαγή του από την πληρωμή των ασφαλίστρων, υποβάλλοντας όλα τα αναγκαία προς τούτο ιατρικά πιστοποιητικά και δικαιολογητικά. Ότι η εναγομένη σε απάντηση της ως άνω αίτησης του και σε εφαρμογή των σχετικών όρων του εν λόγω παραρτήματος τον απάλλαξε από την καταβολή των ασφαλίστρων για το χρονικό διάστημα από 22-3-2003 και μετέπειτα. Ότι περαιτέρω στις 14-2-2014 η εναγομένη όλως αιφνιδίως και αντισυμβατικώς του κοινοποίηοε επιστολή με την οποία ζητούσε προσκομιδή δικαιολογητικών σχετικά με τη μόνιμη διαρκή ανικανότητά του για εργασία. Ότι σε απάντηση της επιστολής αυτής, ο ίδιας υπέβαλε τα σχετικό δικαιολογητικό τονίζοντας ότι δεν υπάγεται στην ασφαλιστική περίπτωση της απαλλαγής από την καταβολή ασφαλίστρων λόγω μόνιμης διαρκούς ανικανότητας για εργασία, αλλά σε αυτήν της απαλλαγής λόγω σοβαρής ασθένειας, η οποία σύμφωνα με τους όρους του παραρτήματος Β' δεν τελεί υπό την αίρεση της ύπαρξης ανικανότητας για εργασία. Ότι τελικά η εναγόμενη με την από 28-5-2014 επιστολή της τον ενημέρωσε ότι ο Βίος δεν υπάγεται στην ασφαλιστική περίπτωση της μόνιμη διαρκούς ανικανότητας προς εργασία, εν συνεχεία δε του απέστειλε ειδοποιητήριο πληρωμής ασφαλίστρων για συνολικό ποσό εξαμηνιαίας δόσης 1.366,93 ευρώ. Ότι η ενέργεια αυτή της εναγομένης έρχεται σε αντίθεση με τον συμβατικό όρο, διότι εξαρτά την απαλλαγή του από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, από την ανικανότητα του προς εργασία, ενώ στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, προβλέπονται, διαζευκτικό δύο διαφορετικές ασφαλιστικές περιπτώσεις ενεργοποίησης του όρου, επιπλέον ότι αντιβαίνει στις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών και συνιστά άδικη και παράνομη σε βάρος του πράξη. Με βάση το ανωτέρω ιστορικό, ο ενάγων ζητούσε κατόπιν επιτρεπτού κατ' άρθρα 223 εδ. β και 297 ΚΠολΔ περιορισμού του αγωγικού του αιτήματος, α) να υποχρεωθεί η εναγόμενη να διατηρήσει το καθεστώς της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων σύμφωνα με την από 5-6-2003 δήλωση της, β) να υποχρεωθεί η εναγόμενη να απέχει από τον καταλογισμό ασφαλίστρων σε βάρος του, τα ανωτέρω δε με απειλή χρηματικής ποινής ύψους 3.000 ευρώ, καθώς και να αναγνωριστεί η ακυρότητα του εκδοθέντος ειδοποιητηρίου καταβολής ασφαλίστρων, ποσού 1.366,93 ευρώ, γ) να αναγνωριστεί η υποχρέωση της εναγομένης να του καταβάλει το ποσό των 20.000 ευρώ, ως χρηματική ικανοποίηση λόγω της ηθικής βλάβης που υπέστη συνεπεία της αδικοπρακτικής συμπεριφοράς της εναγομένης, νομιμοτόκως από την επίδοση της αγωγής και τέλος δ) να καταδικαστεί η εναγόμενη στα δικαστικά του έξοδα. Η αγωγή αυτή εκδικάστηκε αντιμωλία των διαδίκων και εκδόθηκε η εκκαλουμένη με αριθμό 1546/2018 απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, με την οποία απορρίφθηκε ως μη νόμιμη η αγωγή κατά τη βάση της από την αδικοπραξία, καθώς και ως προς το αίτημα της να κηρυχθεί η απόφαση προσωρινό εκτελεστή, ενώ κατά τα λοιπά κρίθηκε νόμιμη, στηριζόμενη στις διατάξεις των άρθρων 361 ΑΚ, 1, 2 επ., του Ν.2496/1397, 70, 176, 189 παρ.1, 191 παρ.2 ΚΠολΔ. Ακολούθως, αφού ερευνήθηκε ως προς την ουσιαστική της βασιμότητα η αγωγή, απορρίφθηκε ως κατ’ ουσίαν αβάσιμη. Κατά της απόφασης αυτής παραπονείται ο ενάγων, με την κρινόμενη έφεση, για τους αναφερόμενους σε αυτήν λόγους, που ανάγονται σε εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή του νόμου και πλημμελή εκτίμηση των αποδείξεων, κατά τα ειδικότερα εκτιθέμενα παρακάτω και ζητεί την εξαφάνιση της προκείμενου να γίνει δεκτή η αγωγή του.

Κατά τη διάταξη του άρθρου 914 ΑΚ «όποιος ζημιώσει άλλον παράνομα και υπαίτια έχει υποχρέωση να τον αποζημιώσει». Από τη διάταξη αυτή, συνδυαζόμενη και προς εκείνες των άρθρων 297, 298, 299 και 330 ΑΚ, προκύπτει ότι προϋποθέσεις της ευθύνης για αποζημίωση από αδικοπραξία είναι: α) ζημιογόνος συμπεριφορά (πράξη ή παράλειψη), β) παράνομος χαρακτήρας της πράξεως ή της παραλείψεως, γ) υπαιτιότητα, που περιλαμβάνει το δόλο και την αμέλεια και δ) πρόσφορη αιτιώδης συνάφεια μεταξύ ζημιογόνου συμπεριφοράς και αποτελέσματος, δηλαδή της ζημίας. Για την κατάφαση της παρανομίας δεν απαιτείται παράβαση συγκεκριμένου κανόνα δικαίου, αλλά αρκεί η αντίθεση της συμπεριφοράς στο γενικότερο πνεύμα του δικαίου ή στις επιταγές της έννομης τάξης. Έτσι, παρανομία συνιστά και η παράβαση της γενικής υποχρεώσεως πρόνοιας και ασφάλειας στο πλαίσιο της συναλλακτικής και γενικότερα της κοινωνικής δραστηριότητας των ατόμων, δηλαδή η παράβαση της κοινωνικώς επιβεβλημένης και εκ της θεμελιώδους δικαιϊκής αρχής της συνεπούς συμπεριφοράς απορρεούσης, υποχρεώσεως λήψεως ορισμένων μέτρων επιμέλειας για την αποφυγή προκλήσεως ζημίας σε έννομα αγαθά τρίτων προσώπων. Εξάλλου, ο χαρακτηρισμός της παραλείψεως, ως παράνομης συμπεριφοράς, προϋποθέτει την ύπαρξη νομικής υποχρεώσεως για επιχείρηση της παραληφθείσας θετικής ενέργειας, η οποία (υποχρέωση) μπορεί να απορρέει, από το νόμο, την δικαιοπραξία, την καλή πίστη, τις κρατούσες κοινωνικές αντιλήψεις και συναλλακτικές αντιλήψεις, από προηγηθείσα συμπεριφορά του υπαιτίου ή από το γενικό πνεύμα του δικαίου, κατά τις διατάξεις των άρθρων 200, 281, 283 και 919 ΑΚ (ΑΠ 1734/2013, δημ. ΝΟΜΟΣ), Τέλος, η αθέτηση της συμβάσεως καθ' εαυτή δεν συνιστά άνευ ετέρου αδικοπραξία. Βεβαίως, αποτελεί πράξη παράνομη, όμως οι έννομες συνέπειες της παραβάσεως ρυθμίζονται όχι από τις περί αδικοπραξιών διατάξεις, αλλά από τις διατάξεις για τη μη εκπλήρωση της παροχής ή την αθέτηση ενοχής εν γένει. Μερικές Φορές, όμως, είναι δυνατό ένα και τα αυτό βιοτικό γεγονός να συγκεντρώνει τις προϋποθέσεις, τόσο της αθετήσεως της συμβάσεως, όσο και της αδικοπραξίας. Αυτό συμβαίνει, όταν το βιοτικό γεγονός και χωρίς τη συμβατική σχέση που προϋπάρχει, θα ήταν παράνομο, ως αντίθετο προς το γενικό καθήκον, που επιβάλει το άρθρα 914 ΑΚ, της μη προκλήσεως δηλαδή υπαιτίως ζημίας σε άλλον, ή εφόσον, θα ήταν καθ’ εαυτό αντίθετο προς τα χρηστά ήθη, κατ' όρθρο 919 ΑΚ (ΑΠ 215/2017, ΑΠ 15/2015, ΑΠ 1145/2003 δημ. ΝΟΜΟΣ). Την ευθύνη αυτή (αδικοπρακτική), ως προς ορισμένα ειδικά θέματα καλύπτει η ρυθμιστική εμβέλεια του άρθρου 8 του Ν. 2251/1994 για την προστασία των καταναλωτών, το οποίο ορίζει, μεταξύ άλλων, άτι «ο παρέχων υπηρεσίες ευθύνεται για κάθε ζημία που προκάλεσε υπαιτίως κατά την παροχή υπηρεσιών» (παρ. 1), ότι «δεν είναι υπηρεσία, με την έννοια αυτού του άρθρου, η παροχή η οποία έχει ως άμεσο και αποκλειστικό αντικείμενο την κατασκευή προϊόντων ή τη μεταβίβαση εμπράγματων δικαιωμάτων ή δικαιωμάτων πνευματικής ιδιοκτησίας Ως παρέχων υπηρεσίες θεωρείται όποιας παρέχει κατά τρόπο ανεξάρτητο υπηρεσία στο πλαίσιο της άσκησης επαγγελματικής δραστηριότητας» (παρ.2), ότι «ο ζημιωθείς υποχρεούται να αποδείξει τη ζημία και την αιτιώδη συνάφεια μεταξύ της παροχής της υπηρεσίας και της ζημίας» (παρ.3), ότι «ο παρέχων τις υπηρεσίες φέρει το βάρος της απόδειξης της έλλειψης υπαιτιότητας» (παρ. 4 εδ. α), και ότι «για την εκτίμηση της έλλειψης υπαιτιότητας λαμβάνονται υπόψη η ευλόγως προσδοκώμενη ασφάλεια και το σύνολο των ειδικών συνθηκών και ιδιαίτερα: α) η φύση και το αντικείμενο της υπηρεσίας, ιδίως σε σχέση με τον βαθμό επικινδυνότητας της, β) η εξωτερική μορφή της υπηρεσίας, γ) ο χρόνος της παροχής της υπηρεσίας, δ) η ελευθερία δράσης που αφήνεται στον ζημιωθέντα στο πλαίσιο της υπηρεσίας, ε) το αν ο ζημιωθείς ανήκει σε κατηγορία μειονεκτούντων η ευπρόσβλητων προσώπων και στ) το αν η παρεχόμενη υπηρεσία αποτελεί εθελοντική προσφορά ταυ παρέχοντος» (παρ. 4 εδ’ β) και ότι «μόνη η ύπαρξη ή δυνατότητα τελειότερης υπηρεσίας κατά τον χρόνο παροχής της υπηρεσίας ή μεταγενέστερα δεν συνιστά υπαιτιότητα» (παρ.5). Τέλος, κατά το άρθρο 6 παρ. 7 ταυ ιδίου νόμου η ικανοποίηση της ηθικής βλάβης διέπεται από τις διατάξεις που ισχύουν για τις αδικοπραξίες, το ίδιο δε ισχύει και για την ψυχική οδύνη λόγω θανάτου (ΑΠ 1734/2013, ΑΠ Β78/2011 δημ. ΝΟΜΟΣ, ΑΠ 1832/2009 ΧρΙΔ 2011 σελ.102). Ο ενάγων-εκκαλών με τον έκτο λόγο της ένδικης έφεσης, παραπονείται ότι εσφαλμένα το πρωτοβάθμια δικαστήριο απέρριψε ως μη νόμιμη τη συρρέουσα από την αδικοπραξία ευθύνη της εναγομένης-εφεσίβλητης καθώς και των αξιώσεων που στηρίζονται α' αυτήν. Ο ισχυρισμός αυτός είναι απορριπτέος ως νομικά αβάσιμος, καθώς ως εκτιθέμενα στην αγωγή πραγματικά περιστατικά και μάλιστα η αιφνίδια μεταβολή της στάσεως της εναγομένης, αναφορικά με την απαλλαγή του ενάγοντος από την πληρωμή των ασφαλίστρων, συνιστά μόνο αντισυμβατική συμπεριφορά, η οποία όμως, χωρίς την ύπαρξη του μεταξύ των διαδίκων συμβατικού δεσμού, δεν αποτελεί παράνομη πράξη, ούτε αντίκεται στο γενικό καθήκον της μη προκλήσεως υπαίτια ζημίας σε άλλον, ούτε στα χρηστό ήθη. Επομένως, ορθά το πρωτοβάθμιο δικαστήριο, απέρριψε ως μη νόμιμη την αγωγή, κατά το μέρος αυτό και το συνδεόμενο με αυτήν αίτημα περί χρηματικής ικανοποίησης λόγω ηθικής βλάβης του ενάγοντος ποσού 20.000 ευρώ.

Από την επανεκτίμηση των προσκομισθέντων ενώπιον του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου αποδεικτικών μέσων και ειδικότερα από όλα ανεξαιρέτως τα νομίμως προσκομιζόμενα μετ' επικλήσεως από τους διαδίκους έγγραφα, είτε προς άμεση απόδειξη είτε για τη συναγωγή δικαστικών τεκμηρίων και από τα διδάγματα της κοινής πείρας, που λαμβάνονται αυτεπάγγελτα υπόψη από τα Δικαστήριο, αποδεικνύονται τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Δυνάμει του με αριθμό . ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής, καταρτίστηκε μεταξύ του ενάγοντος και της εναγομένης ασφαλιστικής εταιρείας στις 20-10-1095, σύμβαση ασφάλισης ζωής ισόβιας διάρκειας με τους αναγραφόμενους σε αυτήν όρους και συμφωνίες. Ειδικότερα, το αυτό ασφαλιστήριο παρείχε στον ενάγοντα ασφάλιση ζωής και επιπλέον στο παράρτημα Δ πρόσθετη ασφάλισης νοσοκομειακής περίθαλψης και συγκεκριμένο προέβλεπε την πλήρη (100%) κάλυψη εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης και χειρουργικών επεμβάσεων συνεπεία ασθενείας ή ατυχήματος, Στο παράρτημα Β' του ως άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου με τίτλο «ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΠΑΑΛΑΓΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ» (και υπό τον τίτλο προδιαγραφές) αναφέρονται τα εξής: «Με αυτό το Παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών Η ΕΘΝΙΚΗ δηλώνει τα εξής: Δέχεται την αίτηση του συμβαλλομένου με το ασφαλιστήριο ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην των παραρτημάτων Ζ και Κ, σε περίπτωση που ο ασφαλιζόμενος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα πριν συμπληρώσει τα 65 του χρόνια....β. Ακολούθως, στο άρθρο 1ο των Ειδικών Όρων, με τον τίτλο «ΕΝΝΟΙΑ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ» ορίζεται: Διαρκής Ολική Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα γνωστοποιηθεί εγγράφως στην εταιρεία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα. Πάντως διαρκής ολική ανικανότητα θεωρούνται οπωσδήποτε οι παρακάτω περιπτώσεις: I α)..., β).... ΙΙ Οι σοβαρές ασθένειες: Έμφραγμα του μυοκαρδίου, n συνεπεία στεφανιαίας νόσου εγχείρηση by-pass, το εγκεφαλικό επεισόδιο, ο καρκίνος, η νεφρική ανεπάρκεια. Στις παραπάνω περιπτώσεις των παρ. Ι και II η διαρκής ολικής ανικανότητα αναγνωρίζεται αμέσως. Οι παραπάνω περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας των παρ. Ι και ΙΙ συμφωνούνται περιοριστικά και όχι ενδεικτικά.». Ακολουθεί στο άρθρο 2 ο ορισμός των σοβαρών ασθενειών της παρ. ΙΙ του άρθρου 1, όπου αναφέρεται ως 1.Εμφραγμα του μυοκαρδίου: Ορίζεται η πλήρης απόφραξη μιας ή περισσότερων στεφανιαίων αρτηριών η οποία προκαλεί νέκρωση ενός τμήματος του καρδιακού μυός. Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται στο καθένα ξεχωριστά και στα τρία (3) παρακάτω κριτήρια: α) ιστορικό στηθαγχικοΰ πόνου, β) ηλεκτροκαρδιαγραφικά ευρήματα σχετικά με το έμφραγμα του μυοκαρδίου και ν) αύξηση των καρδιακών ενζύμων». Στη συνέχεια, στο άρθρο 4 που τιτλοφορείται ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΏΣΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ, ορίζεται «Όταν συμβεί η ανικανότητα, ο ασφαλιζόμενος ή οποιοσδήποτε που ενεργεί κατ' εντολή του και για λογαριασμό του πρέπει να υποβάλει στην εταιρεία με δικά του έξοδα τα απαιτούμενα πιστοποιητικά και κάθε άλλο αποδεικτικό στοιχείο. Η εταιρία επιφυλάσσει στον εαυτό της το δικαίωμα της εξακρίβωσης της ανικανότητας, από γιατρούς της δικής της επιλογής με οποιοδήποτε τρόπο και οποιοδήποτε χρόνο. Σε περίπτωση δε άρνησης του ασφαλιζομένου να δεχτεί τις ζητούμενες από την εταιρεία ιατρικές εξετάσεις εκπίπτει κάθε δικαιώματος του από την παρούσα πρόσθετη ασφάλιση και εφαρμόζονται οι γενικοί όροι της βασικής ασφάλισης ζωής. Ο ασφαλιζόμενος οφείλει επίσης, δυο (2) μήνες πριν από κάθε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του». Τέλος, στο 5° άρθρο με τον τίτλο ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ, ορίζεται: «Η εταιρεία απαλλάσσει τον συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων, αν ο ασφαλιζόμενος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Μέχρι να αναγνωρισθεί από την εταιρεία η διαρκής ολική ανικανότητα του ασφαλιζομένου, ο συμβαλλόμενος είναι υποχρεωμένος να συνεχίσει να πληρώνει τα ασφάλιστρα. Μετά την αναγνώριση, τα ασφάλιστρα, που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία γνωστοποίησης της ανικανότητας, μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται.... Σε περίπτωση που η εταιρεία έχει λόγους να πιστεύει ότι έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλιζομένου, πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής». Από τους ανωτέρω όρους του παραρτήματος του επίδικου ασφαλιστηρίου, προκύπτει ότι η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία ανέλαβε την υποχρέωση να απαλλάξει τον ενάνοντα από τα ασφάλιστρα σε περίπτωση επελεύσεως διαρκούς ολικής ανικανότητας, που οφείλεται οπωσδήποτε, μεταξύ άλλων περιπτώσεων, σε μία εκ των σοβαρών ασθενειών του 1™ άρθρου περ, II του παραρτήματος, όπως είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου, πλην όμως, αν έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου προς εργασία, τότε επαναλαμβάνεται η καταβολή ασφαλίστρων, περαιτέρω δε ο ασφαλισμένος υποχρεούται κάθε χρόνο να παρέχει ιατρικά πιστοποιητικά σχετικά με την ανικανότητα του αυτή. Περαιτέρω, προέκυψε ότι επήλθε στο πρόσωπο του ενάγοντα η ασφαλιστική περίπτωση της απαλλαγής από τα ασφάλιστρα λόγω σοβαρής ασθένειας. Ειδικότερα, ο ενάγων την 22-1-2003 εισήλθε εκτάκτως στα νοσοκομείο με διάγνωση «οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου». Παρέμεινε για διάστημα έξι (6) ήμερων στη μονάδα εντατικής θεραπείας εμφράγματος του νοσοκομείου και άλλη μία μέρα στην καρδιολογική κλινική του … όπου υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία και αριστερά καθετηριασμό και στη συνέχεια σε αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών με τοποθέτηση stent. Ακολούθως, ο ενάγων με την από 22-5-2003 αίτηση του προς την εταιρεία ζήτησε την ενεργοποίηση της κάλυψης απαλλαγής του από την πληρωμή ασφαλίστρων κατά τα προβλεπόμενα στο ως άνω παράρτημα Β λόγω σοβαρής ασθένειας συνυποβάλλοντας τα απαραίτητα ιατρικά δικαιολογητικά. Η εναγόμενη προέβη άμεσο σε ενεργοποίηση της κάλυψης απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων, όπως ορίζεται στο άρθρο 1 περ. ΙΙ, λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας που οφείλεται σε σοβαρή ασθένεια και στην από 5-6-2003 επιστολή της, του δήλωσε ότι αναγνωρίζει τη σοβαρή ασθένεια του από 22-3-2003, τον απάλλαξε από την πληρωμή ασφαλίστρων της βασικής ασφαλιστικής κάλυψης ζωής και των εν ισχύ τότε παραρτημάτων, του επέστρεψε τα καταβληθέντα από εκείνον ασφάλιστρα του τελευταίου εξαμήνου, ποσού 584,60 ευρώ, σε εφαρμογή 5ε των ανωτέρω έπαυσε να αποστέλλει ειδοποιητήρια σχετικά με την πληρωμή ασφαλίστρων. Στη συνέχεια η εναγομένη στο πλαίσιο εφαρμογής των όρων της πρόσθετης αυτής ασφάλισης και συγκεκριμένα του άρθρου 4 για τις υποχρεώσεις ταυ ασφαλισμένου σε περίπτωση ανικανότητας, με την από 30-1-2014 επιστολή της προς τον ενάγοντα, που του κοινοποιήθηκε στις 14-2-2014, ζήτησε από αυτόν να προσκομίσει πιστοποιητικά και αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με την ανικανότητα του προς εργασία. Ο ενάγων προσκόμισε στην εναγόμενη εξετάσεις και ιατρικές εκθέσεις (ήτοι την από 24-4-2014 ιατρική γνωμάτευση του καρδιολόγου … και την από 26-11-2013 υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη καρδίας), που αξιολογήθηκαν από το ιατρικό προσωπικό της, προκειμένου να εξακριβωθεί αν η ανικανότητα του εξακολουθεί να υφίσταται. Προέκυψε, δε, ικανοποιητική βελτίωση της συστολικής παχύνσεως των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας με εξαίρεση την περιοχή που επηρέασε το έμφραγμα, διατηρήθηκε ωστόσο η συνολική λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας. Από τα έγγραφα, δε αυτά προέκυπτε με σαφήνεια ότι η βλάβη που υπέστη ο ενάγων από το έμφραγμα του 2003 δεν τον περιόριζε στην άσκηση της επαγγελματικής του δραστηριότητας, όπως αποφάνθηκε και ο … ιατρός καρδιολόγος που αξιολόγησε τα ιατρικά έγγραφα για λογαριασμό της εναγομένης, ενώ και στο από 31-3-2003 εξιτήριο που έλαβε ο ενάγων από το «Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο», αφού διαπιστώθηκε η ικανοποιητική συνολική συσπαστικότητα της αριστερής κοιλίας του χορηγήθηκε αναρρωτική άδεια 30 ημερών. Εξάλλου, το γεγονός ότι ο ενάγων συνέχισε να εργάζεται κανονικά όλο το χρονικό διάστημα μετά το ανωτέρω περιστατικό συνομολογεί και ο ίδιος στο δικόγραφο της αγωγής του, όπου αναφέρει απεργάστηκε ως ιδιωτικός υπάλληλος σε δύο εταιρείες (στην εταιρεία … του … και την εταιρεία …) χωρίς διακοπή. Ο ενάγων ισχυρίζεται ότι η β' περίπτωση ασφαλιστικού κινδύνου που αφορά τις σοβαρές ασθένειες και αναφέρονται στο Παράρτημα Β του Ασφαλιστηρίου Ζωής, δεν συνδέεται με κάποια μορφή ικανότητας ή ανικανότητας προς Εργασία. Ο ισχυρισμός, όμως, αυτός τυγχάνει αβάσιμος, δεδομένου ότι από την απλή επισκόπηση του άρθρου 1 των ειδικών όρων του ως άνω παραρτήματος, προκύπτει ότι στην διαρκή ολική ανικανότητα προς εργασία του ασφαλισμένου, που αναγνωρίζεται, εφόσον προκύψει άμεσα, περιλαμβάνονται οπωσδήποτε, μεταξύ άλλων περιπτώσεων και οι σοβαρές ασθένειες, στις οποίες περιλαμβάνεται και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επιπροσθέτως, τα άρθρα 4 και 5 του παραρτήματος, που αφορούν τις υποχρεώνεις του ασφαλισμένου και την επανάληψη καταβολής ασφαλίστρων, εφαρμόζονται όταν συντρέχει διαρκής ολική ανικανότητα, ήτοι και στις περιπτώσεις των σοβαρών ασθενειών, όπως εν προκειμένω το έμφραγμα του μυοκαρδίου που υπέστη ο ενάγων το έτος 2003. Από όλα τα ανωτέρω αποδειχθέντα προκύπτει ότι κατά το έτος 2014, οπότε η εναγόμενη με την από 28-5-2014 επιστολή της ενημέρωσε τον Ενάγοντα για τη μη συνέχιση της χορήγησης της απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων, είχε ήδη αποκατασταθεί η ικανότητα αυτού προς εργασία, με την έννοια ότι δεν παρουσίαζε δυσχέρεια στην καθημερινή του ζωή, απορρέουσα από το ιστορικό της ασθένειας του. Συνεπώς, ορθώς η εναγόμενη αποφάσισε την ενεργοποίηση εκ νέου της υποχρέωσης του ενάγοντα να καταβάλει σ αυτήν τα ασφάλιστρα προκειμένου να παρέχει τις εκ του ασφαλιστηρίου συμβολαίου καλύψεις. Ήδη, δε, η εναγόμενη έχει αποστείλει στον ενάγοντα το από 4-7-2014 ειδοποιητήριο πληρωμής ασφαλίστρων για συνολικό ποσό 1.366,93 ευρώ για τα χρονικό διάστημα από 22-9-2014 έως 22-3-2014. Επομένως, το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, το οποίο με την εκκαλουμένη απόφαση του, με παρόμοιες αλλά ελλιπέστερες αιτιολογίες, που συμπληρώνονται με τις αιτιολογίες της παρούσας (άρθρ. 534 ΚΠολΔ) απέρριψε την αγωγή ως ουσιαστικά αβάσιμη, δεν έσφαλε, αλλά ορθά το νόμο εφάρμοσε και τις αποδείξεις εκτίμησε και είναι απορριπτέα ως αβάσιμα όσα αντίθετα ισχυρίζεται ο εκκαλών με τους συναφείς, πρώτο, δεύτερο, τρίτο, τέταρτο και πέμπτο λόγους της κρινόμενης έφεσης. Τέλος, απορριπτέος ως νομικά αβάσιμος κρίνεται ο έβδομος λόγος της έφεσης με τον οποίο ο εκκαλών-ενάγων παραπονείται ότι η εκκαλουμένη εσφαλμένα έκρινε ως μη αναγκαία την εξέταση μαρτύρων επ' ακροατηρίω, αφού δεν προκύπτει ότι η εκκαλουμένη απέρριψε σχετικά αίτημα του ενάγοντος, αλλά αφορά αίτημα που υποβλήθηκε κατά τη διαδικασία συζήτησης της αγωγής στο ακροατήριο και η απόρριψη του κατά την κρίση του διευθύνοντος τη συζήτηση περιέχεται στα ταυτάριθμα με την εκκαλουμένη πρακτικά. Συνακόλουθα, εφόσον δεν υπάρχει άλλος λόγος έφεσης, πρέπει να απορριφθεί στο σύνολο της η κρινόμενη έφεση ως αβάσιμη, να διαταχθεί η εισαγωγή που κατατεθέντος παραβόλου στο Δημόσια Ταμείο και να επιβληθούν σε βάρος του εκκαλούντος τα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης νια τον παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας (άρθρα 176, 183 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ), όπως ειδικότερα ορίζεται στο διατακτικό.

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

-Δικάζει αντιμωλία των διαδίκων την από 12-11-2018 έφεση του εκκαλούντος που κατατέθηκε με αριθμό ./2018, κατά της με αριθμό 1546/3018 απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών.

-Δέχεται τυπικά και απορρίπτει κατ' ουσίαν την έφεση

-Επιβάλλει σε βάρος του εκκαλούντος τα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης του παρόντος βαθμού δικαιοδοσίας, το οποία ορίζει σε εξακόσια (600) ευρώ

-Διατάζει την εισαγωγή του κατατεθέντος παραβόλου στο Δημόσιο Ταμείο.

Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 17 Δεκεμβρίου 2020

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Δημοσιεύθηκε σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριο του στην Αθήνα χωρίς την παρουσία των διαδίκων και των πληρεξουσίων δικηγόρων τους στις 8 Ιανουαρίου 2021.

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ