ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»
ΕφΑθ
4634/2020
Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη κάλυψη
απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας
ή Σοβαρής Ασθένειας (ΑΠΑ3) -.
Από τους όρους του Παραρτήματος Β΄ του ασφαλιστηρίου, προκύπτει ότι η ασφαλιστική
εταιρεία ανέλαβε την υποχρέωση να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο της από τα ασφάλιστρα,
σε περίπτωση μιας σοβαρής ασθένειας από εκείνες που περιγράφονται στο εν λόγω παράρτημα, όπως είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου,
πλην όμως, αν η ασφαλιστική περίπτωση, για την οποία επήλθε η απαλλαγή, παρέλθει
και συγκεκριμένα, αν δεν διαπιστώνεται πλέον ενεργός νόσος, πράγμα το οποίο οφείλει
ο ασφαλισμένος να γνωστοποιήσει στην εταιρεία μέσω της προσκομιδής σχετικής ιατρικής
έκθεσης, τότε επαναλαμβάνεται η καταβολή ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή,
υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται εν πάση
περιπτώσει, δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθενείας» ή άρσεως της διαρκούς ανικανότητας,
με την εκπλήρωση της παροχής του ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο
μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την
υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου,
δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου
μέρους, αντίκειται στο σκοπό της συμβάσεως και τις αρχές που θέτουν τα άρθρα
173 και 200 ΑΚ.
Αριθμός 4634/2020
ΤΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
13ο ΤΜΗΜΑ
Συγκροτήθηκε από τους
Δικαστές, Φίλιππο Μανώλαρο, Πρόεδρο αιρετών, Βασιλική
Βλαχοπαναγιώτου- Εισηγήτρια και Ευαγγελία Ζησοπουλου, Εφέτες και από τη Γραμματέα, Νίκη Σανιδά.
Συνεδρίασε δημόσια στο
ακροατήριο του, στις 5 Δεκεμβρίου 2019, για να δικάσει την παρακάτω υπόθεση,
μεταξύ:
Του
εκκαλούντος-ενάγοντος: ... κατοίκου.
..., με ΑΦΜ ... Δ.Ο.Υ. ...ο οποίος εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο
του ʼγγελο Σπίγγο με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ.
Της εφεσίβλητης -
εναγομένης: ανώνυμης εταιρίας με την επωνυμία «ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ
ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Η ΕΘΝΙΚΗ» που εδρεύει στην Λθήνα [Λεωφόρος
Συγγρού 103-105 και εκπροσωπείται νόμιμα, η οποία εκπροσωπήθηκε από την
πληρεξούσια δικηγόρο της Δέσποινα Γρυσμπολάκη με
δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ.
Ο ενάγων και ήδη, εκκαλών,
με την από 15.11.2016 και με αριθμό κατάθεσης δικογράφου .../2016 αγωγή του,
που απευθύνεται στο Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών, κατά της εκεί εναγομένης και
ήδη εφεσίβλητης ζήτησε να γίνουν δεκτά όσα αναφέρονται σ' αυτή.
Το Δικαστήριο εκείνο,
δικάζοντας αντιμωλία των διαδίκων την αγωγή, εξέδωσε τη με αριθμό 1202/2018
οριστική απόφασή του, με την οποία απέρριψε την αγωγή.
Την απόφαση αυτή
προσέβαλε ο ενάγων - ήδη εκκαλών, με την από 28.8.2018 έφεση του προς το
Δικαστήριο τούτο, που έχει κατατεθεί με αριθμό κατάθεσης ενώπιον του
πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου ./2018, δικάσιμος της οποίας ορίστηκε η αναφερόμενη
στην αρχή της παρούσας.
Η υπόθεση εκφωνήθηκε από
τη σειρά του οικείου πινακίου και συζητήθηκε.
Κατά τη συζήτηση αυτής
στο ακροατήριο, οι πληρεξούσιοι δικηγόροι των διαδίκων δεν παραστάθηκαν, αλλά προκατέθεσαν τις προτάσεις τους και, με σχετική δήλωση
τους, δήλωσαν, σύμφωνα με το άρθρο 242 παρ. 2 ΚΠολΔ,
ότι συμφωνούν να συζητηθεί η έφεση, χωρίς να παρασταθούν.
ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ
ΣΚΕΦΤΗΚΕ ΚΑΤΑ ΤΟ ΝΟΜΟ
Η κρινόμενη, από
28.8.2018 και με αριθμό κατάθεσης ....2018 έφεση του ενάγοντος - ήδη
εκκαλούντος κατά τις υπ' αριθμ. 1202/2018 οριστικής
απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, που εκδόθηκε αντιμωλία των
διαδίκων, κατά την τακτική διαδικασία, επί της από 15.11.2016 και με αριθμό
κατάθεσης δικογράφου ./2016, αγωγής του, έχει ασκηθεί σύμφωνα με τις νόμιμες
διατυπώσεις και είναι εμπρόθεσμη, αφού οι διάδικοι 6εν επικαλούνται, ούτε
προκύπτει επίδοση της εκκαλουμένης απόφασης και από τη δημοσίευση της [30.3.2018]
έως την άσκηση της κρινόμενης έφεσης, δεν παρήλθε χρόνος μεγαλύτερος της
διετίας (άρθρα 495 παρ. 1, 2, 498, 499, 511, 513 παρ. 1β, 516 παρ.1, 517 και
518 παρ. 2 του ΚΠολΔ, όπως το τελευταίο τροποποιήθηκε
με το άρθρο ένα άρθρο τρίτο του ν. 4335/2015]. Επιπλέον, για το παραδεκτό της,
προκαταβλήθηκε από τον εκκαλούντα, κατά την κατάθεση της, το οριζόμενο από το
άρθρο 495 του ΚΠολΔ, παράβολο των 150 ευρώ, σύμφωνα
με την από 24.9.2018 βεβαίωση της Γραμματέως του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου που έχει
επισυναφθεί στην έφεση. Πρέπει, επομένως, αυτή να γίνει τυπικά δεκτή και να
ερευνηθεί κατά την ίδια διαδικασία ως προς το παραδεκτό και βάσιμο των λόγων της
(άρθρο 533 παρ.1 ΚΠολΔ).
Ο ενάγων και ήδη
εκκαλών, με την από 15.11.2016 αγωγή του ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου
Αθηνών, ισχυρίστηκε τα ακόλουθα: Ότι το έτος 2002, δυνάμει του με αριθμό ...
ασφαλιστηρίου συμβολαίου, κατήρτισε με την εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία
σύμβαση ασφάλισης ζωής, ισόβιας διάρκειας, με πρόσθετη ασφάλιση νοσοκομειακής
περίθαλψης και διαγνωστικών εξετάσεων. Ότι, με πρόσθετη πράξη του ως άνω
συμβολαίου, προβλέπεται, μεταξύ άλλων, η κάλυψη της απαλλαγής του ενάγοντος από
την πληρωμή των ασφαλίστρων σε περίπτωση : α] διαρκούς ολικής ανικανότητας από
ασθένεια ή ατύχημα ή β] προσβολής του από μία σοβαρή ασθένεια, όπως αυτές
προσδιορίζονται, περιοριστικά στο παράρτημα Β της ασφαλιστικής σύμβασης, στις
οποίες περιλαμβάνεται και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ότι το έτος 2009 ο ίδιος
υπέστη σοβαρό έμφραγμα του μυοκαρδίου και η εναγομένη, με ενεργοποίηση του ως
άνω όρου του ασφαλιστήριοι» συμβολαίου, τον απήλλαξε από την καταβολή
ασφαλίστρων για το γονικό διάστημα από 14.5.2010 έως 14.11.2016. Ότι στη
συνέχεια: η εναγόμενη, με την από 6.4.2010 επιστολή της, του ζήτησε να
προσκομίσει ιατρικά πιστοποιητικά και πρόσφατες εξετάσεις από κρατικό ή
ιδιωτικό θεραπευτήριο, από τα οποία να προκύπτει η κατάσταση της υγείας του,
προκειμένου να συνεχιστεί η απαλλαγή του από την καταβολή ασφαλίστρων. Ότι ο
ίδιος προσκόμισε τα δικαιολογητικά αυτά^ παρά το γεγονός ότι, κατά τους όρους
της ασφαλιστικής σύμβασης, αυτά απαιτούνταν μόνο στην περίπτωση της απαλλαγής
από την καταβολή ασφαλίστρων, λόγω ανικανότητας προς εργασία και μετά από
έλεγχο των δικαιολογητικών, η εναγομένη τον ενημέρωσε ότι η κατάσταση της
υγείας του είναι καλή και, προκειμένου να εξακολουθήσει η ισχύς του
ασφαλιστηρίου συμβολαίου, πρέπει να καταβάλει ασφάλιστρα για το διάστημα από
14.11.2016 και μετά, επιπλέον δε, ότι, εφόσον στο μέλλον προκόψει εκ νέου
ζήτημα απαλλαγής του από την καταβολή ασφαλίστρων, αυτό 0α εξεταστεί σύμφωνα με
τους όρους της σύμβασης. Ότι η ενέργεια αυτή της εναγομένης έρχεται σε αντίθεση
με τον συμβατικό όρο, διότι εξαρτά την απαλλαγή του, από την υποχρέωση
καταβολής ασφαλίστρων, από την ανικανότητα του προς εργασία, ενώ, στο
ασφαλιστήριο συμβόλαιο, προβλέπονται, διαζευκτικά, δύο διαφορετικές
ασφαλιστικές περιπτώσεις ενεργοποίησης του όρου, επιπλέον όε5 αντιβαίνει στις αρχές
της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών και συνιστά άδικη και παράνομη σε
βάρος του πράξη και προσβολή της προσωπικότητας του. Ότι ο ίδιος κατέβαλε αχρεωστήτως στην εναγομένη, ως ασφάλιστρα για το διάστημα
μετά την 14,11.2016, το ποσό των 3.109,92 ευρώ. Με βάση αυτό το ιστορικό και επικαλούμένος, αφενός μεν την ευθύνη της εναγομένης λόγω
της μεταξύ τους σύμβασης, αφετέρου δε, τις διατάξεις περί αδικοπραξιών, ζητεί :
α] να αναγνωριστεί ότι παραμένει ενεργός ο όρος που περιλαμβάνεται στο
ασφαλιστήριο συμβόλαιο, περί απαλλαγής του από την υποχρέωση πληρωμής
ασφάλιστρο και ότι η εναγομένη ασφαλιστική εταιρία υποχρεούται να εξακολουθήσει
την ασφάλιση του, δυνάμει του αναφερόμενου στην αγωγή ασφαλιστηρίου συμβολαίου
ζωής, υπό καθεστώς απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων, για το χρονικό διάστημα από
14.11.2016 και εφεξής λόγω εμφάνισης της σοβαρής ασθένειας εμφράγματος του
μυοκαρδίου, β] να υποχρεωθεί η εναγόμενη να του καταβάλει: ί] ποσό των 3.109,92
ευρώ, το οποίο ο ενάγων κατέβαλε αχρεωστήτως, με τον
νόμιμο τόκο από την επομένη της καταβολής [7.11.2016] και ii] το ποσό των
30.000 ευρώ. ως χρηματική ικανοποίηση για την επελθούσα ηθική του βλάβη και να
καταδικαστεί η εναγόμενη στη δικαστική του δαπάνη. 11 αγωγή αυτή εκδικάστηκε αντιμωλία
των διαδίκων και εκδόθηκε η εκκαλουμένη απόφαση, μ' αριθμό 1202/2018 του
Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, με την οποία απορρίφθηκε ως μη νόμιμη η αγωγή,
ως προς το κονδύλιο ποσού 30.000 ευρώ, που αφορά την χρηματική ικανοποίηση λόγω
ηθικής βλάβης του ενάγοντος και την βάση της αγωγής από την αδικοπραξία» ενώ
κατά τα λοιπά κρίθηκε νόμιμη, στηριζόμενη στις διατάξεις των άρθρων 297, 298,
345, 346,561,904 ΑΧ, 1,2 επ. ν. 2496/1997, 69 και 70 ΚΠολΔ. Ακολούθως, αφού ερευνήθηκε ως προς την ουσιαστική
της βασιμότητα η αγωγή, απορρίφθηκε ως κατ' ουσίαν
αβάσιμη. Κατά της απόφασης αυτής παραπονείται ο ενάγων, με την κρινόμενη έφεση,
για τους αναφερόμενους σε αυτή λόγους, που ανάγονται σε εσφαλμένη ερμηνεία και
εφαρμογή του νόμου και πλημμελή εκτίμηση των αποδείξεων, κατά τα ειδικότερα
εκτιθέμενα κατωτέρω και ζητεί την εξαφάνιση της, προκειμένου να γίνει δεκτή η
αγωγή του.
Κατά τη διάταξη του
άρθρου 914 ΑΚ "όποιος ζημιώσει άλλον παράνομα και υπαίτια έχει υποχρέωση
να τον αποζημιώσει". Από τη διάταξη αυτή, συνδυαζόμενη και προς εκείνες των
άρθρων 297, 298, 299, 330 του ιδίου Κώδικα, προκύπτει, ότι προϋποθέσεις της
ευθύνης για αποζημίωση από αδικοπραξία είναι: α) ζημιογόνος συμπεριφορά (πράξη
ή παράλειψη), β) παράνομος χαρακτήρας της πράξεως ή της παραλείψεως, γ)
υπαιτιότητα, που περιλαμβάνει το δόλο και την αμέλεια και δ) πρόσφορη αιτιώδης
συνάφεια μεταξύ ζημιογόνου συμπεριφοράς και αποτελέσματος, δηλαδή της ζημίας.
Για την κατάφαση της παρανομίας δεν απαιτείται παράβαση συγκεκριμένου κανόνα
δικαίου, αλλά αρκεί η αντίθεση της συμπεριφοράς στο γενικότερο πνεύμα του
δικαίου ή στις επιταγές της έννομης τάξης. Έτσι, παρανομία συνιστά και η
παράβαση της γενικής υποχρεώσεως πρόνοιας και ασφάλειας στο πλαίσιο της
συναλλακτικής και γενικότερα της κοινωνικής δραστηριότητας των ατόμων, δηλαδή η
παράβαση της κοινωνικώς επιβεβλημένης και εκ της θεμελιώδους δικαιϊκής αρχής της συνεπούς συμπεριφοράς απορρεούσης,
υποχρεώσεως λήψεως ορισμένων μέτρων επιμέλειας για την αποφυγή προκλήσεως
ζημίας σε έννομα αγαθά τρίτων προσώπων. Εξάλλου, ο χαρακτηρισμός της
παραλείψεως, ως παράνομης συμπεριφοράς, προϋποθέτει την ύπαρξη νομικής
υποχρεώσεως για επιχείρηση της παραλειφθείσας θετικής
ενέργειας, η οποία (υποχρέωση) μπορεί να απορρέει, από το νόμο, την
δικαιοπραξία, την καλή πίστη, τις κρατούσες κοινωνικές αντιλήψεις και
συναλλακτικές αντιλήψεις, από προηγηθείσα συμπεριφορά του υπαιτίου ή από το
γενικό πνεύμα του δικαίου, κατά τις διατάξεις των άρθρων 200, 28Ί, 288 και 919
Α.Κ (Α.Π. 1734/2013, Τρ.Νομ.Πληρ. ΝΟΜΟΣ). Τέλος, η
αθέτηση της συμβάσεως καθ1 εαυτή δεν συνιστά άνευ ετέρου αδικοπραξία. Βεβαίως
αποτελεί πράξη παράνομη, όμως οι έννομες συνέπειες της παραβάσεως ρυθμίζονται
όχι από τις περί αδικοπραξιών διατάξεις, αλλά από τις διατάξεις για τη μη
εκπλήρωση της παροχής ή την αθέτηση ενοχής εν γένει. Μερικές φορές, όμως, είναι
δυνατό ένα και το αυτό βιοτικό γεγονός να συγκεντρώνει τις προϋποθέσεις, τόσο
της αθετήσεως της συμβάσεως, όσο και της αδικοπραξίας. Λυτό συμβαίνει, όταν το
βιοτικό γεγονός και χωρίς τη συμβατική σχέση που προϋπάρχει, θα ήταν παράνομο,
ως αντίθετο προς το γενικό καθήκον, που επιβάλει το άρθρο 914 ΑΚ, της μη
προκλήσεως δηλαδή υπαιτίως ζημίας σε άλλον, ή εφόσον, θα ήταν καθ εαυτό
αντίθετο προς τα χρηστά ήθη, κατ' άρθρο 919 ΑΚ (Ολ.
AJ1. %7/1973, ΑΠ 215/2017, ΑΠ Π15/2015, ΑΠ 1145/2003 δημ.
ΤρΝομ.Πληρ. ΝΟΜΟΣ).
Ο εκκαλών - ενάγων, με
τον πρώτο λόγο της ένδικης έφεσης και το πρώτο σκέλος αυτού, κατ' ορθή εκτίμηση
του δικογράφου από το Δικαστήριο, παραπονείται ότι εσφαλμένα το πρωτοβάθμιο
Δικαστήριο απέρριψε ως μη νόμιμη τη συρρέουσα από την αδικοπραξία και τη
διάταξη του άρθρου 914 του ΑΚ βάση της αγωγής, καθώς επίσης και τις αξιώσεις
του που στηρίζονται σ' αυτή. Ο ισχυρισμός αυτός είναι απορριπτέος ως αβάσιμος,
διότι, τα εκτιθέμενα στην αγωγή πραγματικά περιστατικά και μάλιστα η αιφνίδια
μεταβολή της στάσεως της εναγομένης, αναφορικά με την απαλλαγή του ενάγοντος
από την πληρωμή ασφαλίστρων, συνιστά μόνο αντισυμβατική συμπεριφορά , η οποία
όμως, χωρίς την ύπαρξη του μεταξύ των διαδίκων συμβατικού δεσμού, δεν αποτελεί
παράνομη πράξη, ούτε αντίκειται στο γενικό καθήκον της μη προκλήσεως υπαίτια
ζημιάς σε άλλον, ούτε στα χρηστά ήθη.
Επομένως, ορθά το πρωτοβάθμιο
Δικαστήριο, απέρριψε, ως μη νόμιμη την αγωγή, κατά το μέρος αυτό και το
συνδεόμενο με αυτήν αίτημα περί χρηματικής ικανοποίησης λόγω ηθικής βλάβης του
ενάγοντος ποσού 30.000 ευρώ.
Από τα έγγραφα, που οι
διάδικοι νόμιμα προσκομίζουν και επικαλούνται και τα οποία χρησιμεύουν, είτε
προς άμεση απόδειξη είτε για τη συναγωγή δικαστικών τεκμηρίων και από τα
διδάγματα της κοινής πείρας, που λαμβάνονται αυτεπάγγελτα υπόψη από το
Δικαστήριο, αποδεικνύονται τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Δυνάμει του με
αριθμό ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής, καταρτίσθηκε, μεταξύ του ενάγοντος και
της εναγομένης ασφαλιστικής εταιρίας, σύμβαση ασφάλισης ζωής ισόβιας διάρκειας,
σύμφωνα με τους ειδικότερους όρους που αναφέρονται στο άνω συμβόλαιο, με χρόνο
έναρξης της ασφάλισης την 14 Νοεμβρίου 2002. Με το ως άνω ασφαλιστήριο, η
εναγομένη ανέλαβε την υποχρέωση να παρέχει στον ενάγοντα τις εξής καλύψεις: α}
βασική ασφάλιση ζωής, β} ασφάλιση θανάτου από ατύχημα, γ} απαλλαγή από την
πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής
ασθένειας (παράρτημα Β' της σύμβασης), δ} ασφάλιση εξόδων νοσοκομειακής
περίθαλψης (παράρτημα Δ' της σύμβασης), ε} καταβολή ασφαλιζόμενου ποσού λόγω
ανικανότητας και στ} ασφάλιση προσωπικών ατυχημάτων, (παράρτημα Η1 της
σύμβασης). Η καταβολή των ασφαλίστρων, συνολικού ποσού 1641,32 ευρώ ανά εξάμηνο
πλέον φόρου και χαρτοσήμου, συμφωνήθηκε να γίνεται από τον ενάγοντα την 14η
Νοεμβρίου και 14η Μαΐου αντίστοιχα κάθε έτους - Στο παράρτημα Β' του ως άνω
συμβολαίου, με τίτλο «Πρόσθετη ασφάλιση απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων
σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σε περίπτωση σοβαρής ασθένεια»
αναφέρονται τα ακόλουθα : «Με αυτό το παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο αέρος
του ασφαλιστηρίου ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών «Ή ΕΘΝΙΚΗ»
δηλώνει τα εξής: Δέχεται την αίτηση του συμβαλλομένου με το ασφαλιστήριο ζωής
και αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από περαιτέρω καταβολή
ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην του
παραρτήματος Ζ, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει : α] διαρκή ολική
ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή β] μία εκ των σοβαρών ασθενειών», Στο
άρθρο 1 του ίδιου παραρτήματος ορίζεται ότι: «Διαρκής ολική ανικανότητα
θεωρείται η για ένα τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα αναγγελθεί εγγράφως στην
εταιρεία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του ασφαλισμένου, είτε από
ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την
ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση,
εκπαίδευση και πείρα με την προϋπόθεση ότι το ασφαλιστήριο ζωής και το παρόν
παράρτημα Οα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ» και ως σοβαρές ασθένειες σύμφωνα με
το άρθρο 1 περ. II ορίζονται οι εξής; «1) έμφραγμα μυοκαρδίου. Ορίζεται η
πλήρης απόφραξη μιας ή περισσοτέρων στεφανιαίων αρτηριών, η οποία προκαλεί
νέκρωση ενός τμήματος του καρδιακού μυός. Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται στο
καθένα ξεχωριστά και στα τρία κριτήρια: α} ιστορικό στηθαγχικού
πόνου, β} ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα σχετικά με το
έμφραγμα του μυοκαρδίου, γ} αύξηση των καρδιακών ενζύμων . 2) η εγχείρηση by - pass συνεπεία στεφανιαίας
νόσου... 3) εγκεφαλικό επεισόδιο.., 4) καρκίνος...». Κατά το άρθρο 2 περ. ί του
παραρτήματος, υπό τον ειδικότερο τίτλο «Απαλλαγή ασφαλίστρων" ορίζεται
ότι.: «Η εταιρεία απαλλάσσει τον συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή
ασφαλίστρων, αν ο ασφαλισμένος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα ή κάποια από τις
σοβαρές ασθένειες [άρθρο 1] και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ - Τα
ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία
αναγγελίας της ανικανότητας [άρθρο 3] μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης
επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου
πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση
εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής..». Στο άρθρο 3 του
παραρτήματος Β1 του ως άνω συμβολαίου το οποίο φέρει τον τίτλο «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ» ορίζονται τα εξής :
" Ο ασφαλισμένος ή ο συμβαλλόμενος έχει την υποχρέωση εντός οκτώ ημερών
από τότε που έλαβε γνώση της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης να
ειδοποιήσει εγγράφως την εταιρία. Υποχρεούται επίσης να δίνει όλες τις
αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με
τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η
εταιρία. Επίσης είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή
βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με τον
παρόν παράρτημα εξουσιοδοτεί την εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού
εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Ο ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο
μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του
έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του». Από τους προαναφερόμενους
όρους του παραρτήματος Β του άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου, ερμηνευόμενους
υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, με αναζήτηση δηλαδή της
αληθινής βούλησης, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής
πίστης και τα συναλλακτικά ήθη, σαφώς συνάγεται ότι: α] η εναγομένη και ήδη
εφεσίβλητη ασφαλιστική εταιρία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο από τη
συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς
ολικής ανικανότητας είτε εκδηλώσεως κάποιας από τις σοβαρές ασθένειες που
περιγράφονται στο άρθρο 1 περ. 11 του παραρτήματος και β] σε περίπτωση είτε
άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ιάσεως της ως άνω σοβαρής
ασθένειας, γεγονός το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον
ασφαλιστή, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη
ερμηνευτική παραδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος, δηλαδή η
ασφαλιστική εταιρία, βαρύνεται σε κάθε περίπτωση, ακόμη και σε περίπτωση ίασης
της σοβαρής ασθένειας, με την εκπλήρωση της παροχής του (ήτοι την ασφαλιστική
κάλυψη) και το άλλο συμβαλλόμενο μέρος, δηλαδή ο ασφαλισμένος, απαλλάσσεται διά
παντός από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή
ασφαλίστρων), δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του
αντισυμβαλλόμενου μέρους, όπως αβάσιμο ισχυρίζεται η εκκαλούσα, αντίκειται στον
σκοπό της σύμβασης και τις άνω αρχές [βλ. ομοίως ΕφΑθ
3775/2017 ΕφΑθ 1435/2019, ΕφΑΘ
4145/2019, δημ. Τρ.Νομ.Πληρ.
ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ].
Από τους ανωτέρω όρους
του παραρτήματος του επίδικου ασφαλιστηρίου, προκύπτει ότι η εναγόμενη
ασφαλιστική εταιρεία ανέλαβα την υποχρέωση να απαλλάξει τον ενάγοντα από τα
ασφάλιστρα, σε περίπτωση μιας σοβαρής ασθένειας από εκείνες που περιγράφονται
στο άρθρο 1 του παραρτήματος, όπως είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου, πλην όμως,
αν η ασφαλιστική περίπτωση, για την οποία επήλθε η απαλλαγή, παρέλθει, και
συγκεκριμένα, αν δεν διαπιστώνεται πλέον ενεργός νόσος, πράγμα το οποίο οφείλει
ο ασφαλισμένος να γνωστοποιήσει στην εταιρεία μέσω της προσκομιδής σχετικής
ιατρικής έκβασης, τότε επαναλαμβάνεται η καταβολή ασφαλίστρων. Περαιτέρω,
αποδείχθηκε ότι ο ενάγων και ήδη, εκκαλών στις 15-12-2009, υπέστη οξύ έμφραγμα
του μυοκαρδίου, γεγονός το οποίο γνωστοποίησε στην εναγομένη και η τελευταία,
με την από 22-03-2010 δήλωσή της, του γνωστοποίησε ότι αναγνωρίζει την σοβαρή
του ασθένεια και ότι τον απαλλάσσει από την καταβολή των ασφαλίστρων από
14-05-2010 και μετέπειτα, συμφωνά με τον ανωτέρω όρο του παραρτήματος Β', περί
απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Ο ενάγων, για την
αντιμετώπιση της ασθένειάς του υποβλήθηκε σε επείγουσα επιτυχή αγγειοπλαστική
και εμφύτευση φαρμακευτικά επικαλυμμένου stent, στη
μεσότητα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, στην κλινική ... στο ... όπως προκύψει
από την με ημερομηνία 29.12.2009 βεβαίωση του καρδιολόγου ... διευθυντή του αιμοδυναμικού εργαστηρίου του άνω θεραπευτηρίου. Στις
01-04-2013, η εναγόμενη-εφεσίβλητη κοινοποίησε επιστολή στον ενάγοντα, με την
οποία του ζητούσε να προσκομίσει, ιατρική έκθεση και πρόσφατες εξετάσεις, από
τις οποίες να προκύπτει ο βαθμός ανικανότητας του για εργασία κατά το χρόνο
εκείνο, Ο ενάγων υποβλήθηκε στις 30-07-2013 σε δοκιμασία κοπώσεως στα πλαίσια
σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου, στην οποία πέτυχε το 30% της μεγίστης
προβλεπόμενης καρδιακής συχνότητας και ήταν αρνητική για ισχαιμία μυοκαρδίου,
σε σπινθηρογράφημα, όπου διαπιστώθηκε μόνιμη βλάβη στο μεσαίο και βασικό
κατώτερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και δε διαπιστώθηκε ισχαιμία μυοκαρδίου,
καθώς και σε τρίπλεξ καρδιάς, στις 03-09-2013, όπου
διαπιστώθηκε κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας 62%, υποκινησία της κορυφής
της αριστερής κοιλίας και μικρή υπερτροφία των τοιχωμάτων αυτής. Οι ιατρικές
αυτές εξετάσεις αξιολογήθηκαν από το ιατρικό προσωπικό της εναγομένης και
κρίθηκε ότι ο ενάγων ήταν σε καλή λειτουργική κατάσταση, με ποσοστό αναπηρίας
που δεν ξεπερνά το 35% (βλ. την από 15-11-2013 γνωμάτευση του ειδικού
καρδιολόγου ... ακολούθως δε, η εναγόμενη του απέστειλε ειδοποίηση πληρωμής
ασφαλίστρων, ποσού 2,654,λ0 ευρώ για ασφάλιστρα του τρέχοντος τότε εξαμήνου,
ποσό το οποίο ο αναγόμενος και έβαλε. Ακολούθως, ο εναγόμενος απευθύνθηκε στο
συνήγορο του Καταναλωτή, μετά την παρέμβαση του οποίου, και την προσκομιδή νέων
ιατρικών πιστοποιητικών και εξετάσεων, και συγκεκριμένα αφού προσκομίστηκε το
από 10.6.2014 holter ρυθμού και η από 20.3.2014
ιατρική βεβαίωση του ειδικού καρδιολόγου θεράποντος ιατρού του ενάγοντος, στην
οποία αναφέρεται ότι ο ενάγων παρουσιάζει εκτακτοσυστολική
κοιλιακή αρρυθμία, υπέρταση και υπερλιπιδαιμία, είναι
δε, σε συνεχή φαρμακευτική αγωγή και συχνή καρδιολογική παρακολούθηση και
συνιστάται η αποφυγή κάθε σωματικής και ψυχικής κόπωσης, επήλθε συμβιβαστική
επίλυση της διαφοράς και η εναγόμενη, με την από 02-07- 2014 επιστολή της,
γνωστοποίησε στον ενάγοντα ότι επανέφερε το ασφαλιστήριο συμβόλαιο σε κατάσταση
απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων, για δυο ακόμη έτη και για το χρονικό διάστημα έως
14.11.201 ο. επιστρέφοντας του και το ποσό των 5.308,72 ευρώ που αχρεωστήτως είχε καταβάλει, ως ασφάλιστρα για το χρονικό
διάστημα από 14-11-2013 έως 14-11-2014, ενώ ταυτόχρονα, του υπενθύμιζε την
υποχρέωση του να προσκομίσει νέα ιατρικά δικαιολογητικά, κατά τους όρους του
ασφαλιστηρίου, όταν θα έληγε η περίοδος απαλλαγής. Αποδείχθηκε περαιτέρω, ότι
εναγόμενη, στις 06-04-2016, απέστειλε εκ νέου επιστολή στον ενάγοντα, για την
προσκομιδή εκ μέρους του ιατρικής έκθεσης και πρόσφατων ιατρικών εξετάσεων, με σκοπό
τον έλεγχο της κατάστασης της υγείας του. Ο ενάγων εξετάστηκε στις 1.9.2016 από
τον θεράποντα ιατρό του - καρδιολόγο ο οποίος, στην με ίδια ημερομηνία ιατρική
του βεβαίωση αναφέρει: Δοκιμασία κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα πρωτόκολλο κατά Bruce. Ιστορικό : Στεφανιαία νόσος, παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου
κατωτέρου τοιχώματος, υπέρταση, υπερλιπίδαιμία, διάρκεια
κοπώσεως 13 mm και 20 sec, Max καρδιακή συχνότητα 138 σφυγμοί /λεπτό [86% της προβλεπόμενης), max αρτηριακής πίεσης 175/90 Hg, αιτία
διακοπής σωματική κόπωση, χωρίς διαταραχές του ST-T διαστήματος, καλή ανοχή.
Συμπέρασμα: υπό μέγιστη δοκιμασία - κοπώσεως αρνητική {-} για ισχαιμία
μυοκαρδίου». Εξάλλου, και ο ιατρός - καρδιολόγος που εξέτασε τον ιατρικό φάκελο
του ενάγοντος, που προσκομίστηκε κατά το χρόνο εκείνο, για λογαριασμό της
εναγομένης ασφαλιστικής εταιρίας, με σκοπό να αποφανθεί για τη λειτουργική
κατάσταση του ασφαλισμένου, (αναφέρει στην από 6.2.2017 ιατρική του γνωμάτευση
ότι, από τις εξετάσεις που προσκομίστηκαν, στο μεν τρίπλεξ
καρδιάς {ο ασφαλισμένος} είχε καλή λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, όπως
αυτή εκφράζεται από το κλάσμα εξωθήσεως {> 50%): η δοκιμασία κοπώσεως, ήταν
αρνητική για ισχαιμία μυοκαρδίου και δεν παρουσίαζε αρρυθμίες. Από τα ανωτέρω
συνάγεται, σύμφωνα με την άνω κιτρική γνωμάτευση, ότι ο ασφαλισμένος είναι σε
καλή λειτουργική κατάσταση, η νόσος του (στεφανιαία νόσος) έχει περάσει σε
χρονιότητα , η καθημερινότητα του έχει επανέλθει στα προ του εμφράγματος
επίπεδα και κατά την κοινή αντίληψη είναι ικανός για το επάγγελμα του εμπόρου.
Από όλα τα προσκομιζόμενα από τους διαδίκους ιατρικά πιστοποιητικά, το
περιεχόμενο των οποίων ήδη αναφέρθηκε παραπάνω, προκύπτει ότι ο ενάγων, το έτος
2016. ήτοι επτά χρόνια μετά την εμφάνιση της σοβαρής ασθένειας εμφράγματος του
μυοκαρδίου, που υπέστη, της επέμβασης αγγειοπλαστικής της δεξιάς στεφανιαίας
αρτηρίας με τοποθέτηση stent, στην οποία υποβλήθηκε
και της φαρμακευτικής αγωγής που ακολούθησε κατά το προηγούμενο χρονικό
διάστημα, βρίσκεται πλέον, σε καλή λειτουργική κατάσταση και η νόσος δεν
παρουσιάζει ενεργά συμπτώματα, αρρυθμίες, ούτε δημιουργεί δυσκολίες στην
καθημερινότητα του. Ενόψει αυτών, κρίνεται από το Δικαστήριο ότι επήλθε
αποκατάσταση της υγείας του, με την έννοια, ότι δεν παρουσιάζεται δυσχέρεια
στην καθημερινή ζωή του ενάγοντος απορρέουσα από το ιστορικό της ασθένειας του
και επομένως ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση του εκκαλούντος να καταβάλλει
τα οφειλόμενα ασφάλιστρα στην εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία, καθόσον,
όπως παραπάνω αναφέρθηκε, από το περιεχόμενο των άρθρων 2 και 3 του παρατήματος
Β της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης, ερμηνευόμενων
υπό το πρίσμα των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι σε περίπτωση είτε
άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ιάσεως της ως άνω σοβαρής
ασθένειας, ενεργοποιείται • εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων από τον ασφαλισμένο. Συνεπώς,
εφόσον ο ενάγων δεν νοσεί από ενεργή νόσο εμφράγματος του μυοκαρδίου, δεν
συντρέχει πλέον περίπτωση ενεργοποίησης του όρου απαλλαγής του από την πληρωμή
ασφαλίστρων και ο ενάγων οφείλει να καταβάλει τα ασφάλιστρα στην εναγομένη, και
τα ασφάλιστρα που αυτός κατέβαλε, ποσού 3.100,92 ευρώ, για το χρονικό διάστημα
από 14.11.2016 έως 14.5.2017 , δεν θεωρούνται ότι καταβλήθηκαν αχρεωστήτως και δεν αναζητούνται. Επομένως, το πρωτοβάθμιο
Δικαστήριο, το οποίο με την εκκαλουμένη απόφασή του, με παρόμοιες αλλά
ελλιπέστερες αιτιολογίες, που συμπληρώνονται με τις αιτιολογίες της παρούσας
[άρθρ. 534 του ΚΠολΔ], απέρριψε την αγωγή, ως
ουσιαστικά αβάσιμη, δεν έσφαλε, αλλά ορθά το νόμο εφάρμοσε και τις αποδείξεις
εκτίμησε και είναι απορριπτέα ως αβάσιμα όσα αντίθετα ισχυρίζεται ο εκκαλών με
τους συναφείς, δεύτερο σκέλος του πρώτου λόγου και δεύτερο λόγους της
κρινόμενης έφεσης.
Συνακόλουθα, εφόσον δεν
υπάρχει άλλος λόγος έφεσης, πρέπει να απορριφθεί στο σύνολο της η κρινόμενη
έφεση ως αβάσιμη, να διαταχθεί η εισαγωγή του κατατεθέντος παραβόλου στο
Δημόσιο Ταμείο και να επιβληθούν σε βάρος του εκκαλούντος τα δικαστικά έξοδα
της εφεσίβλητης αντίστοιχα, για τον παρόλα βαθμό δικαιοδοσίας (άρθρα 176, 183
και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ), όπως ειδικότερα ορίζεται στο διατακτικό.
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ
Δικάζει αντιμωλία των
διαδίκων την από 28.8.2018 έφεση του ενάγοντος, που κατατέθηκε με αριθμό
κατάθεσης ./2018 κατά της με αριθμό 1202/2018 οριστικής απόφασης του Πολυμελούς
Πρωτοδικείου Αθηνών.
Δέχεται τυπικά και
απορρίπτει κατ' ουσίαν την έφεση.
Επιβάλλει σε βάρος του
εκκαλούντος τα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης, του παρόντος βαθμού
δικαιοδοσίας, τα οποία ορίζει σε επτακόσια (700) ευρώ.
Και,
Διατάζει την εισαγωγή
του κατατεθέντος παράβολου στο Δημόσιο Ταμείο.
Κρίθηκε και
αποφασίστηκε στις 25.6.2020 και δημοσιεύθηκε στην Αθήνα, σε έκτακτη δημόσια
συνεδρίαση στο ακροατήριο του, στις 15.7.2020 χωρίς να παρίστανται οι διάδικοι
και οι πληρεξούσιοι δικηγόροι τους.