ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»

ΕφΑθ 4145/2019

Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας ή Σοβαρής Ασθένειας, όπως ο καρκίνος (ΑΠΑ3) -.

Σε περίπτωση άρσεως της διαρκούς ανικανότητος ή ιάσεως της «σοβαρής ασθένειας» γεγονός, το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται εν πάση περιπτώσει, δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθενείας» με την εκπλήρωση της παροχής του ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, αντίκειται στο σκοπό της συμβάσεως, καθ' όσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου και εν της λειτουργίας αυτής. Υποχρέωση του ασφαλισμένου να προσκομίζει κατ’ έτος στην ασφαλιστική εταιρεία ιατρικά δικαιολογητικά από τα οποία θα προκύπτει η κατάσταση της υγείας του.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ

ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

Αριθμός Αποφάσεως 4145/2019

ΤΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

Τμήμα 15°

Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Αικατερίνη Ρέτσα, Πρόεδρο Εφετών, Μαρία Παπακωνσταντίνου και Χρήστο Γ. Παπακώστα (Εισηγητή), Εφέτες, και από τη Γραμματέα Ελένη Καρρά.

Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριο του την 21 Μαρτίου 2019 για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ :

ΤΗΣ ΕΚΚΑΛΟΥΣΑΣ : εδρεύουσας στην Αθήνα (Λεωφόρος Συγγρού αριθ. 103 - 105) ανωνύμου ασφαλιστικής εταιρίας υπό την επωνυμία «ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Η ΕΘΝΙΚΗ», νομίμως εκπροσωπούμενης, η οποία εκπροσωπήθηκε στο ακροατήριο του Δικαστηρίου τούτου, με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του ΚΠολΔ, από τις πληρεξούσιες δικηγόρους της Δέσποινα Γρυσμπολάκη και Βασιλική Μπερσίμη.

ΤΗΣ ΕΦΕΣΙΒΛΗΤΗΣ : ... κατοίκου (οδός ... αριθ...), η οποία εκπροσωπήθηκε στο ακροατήριο του Δικαστηρίου τούτου, με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του ΚΠολΔ, από την πληρεξούσια δικηγόρο της Αθηνά Κουφού.

Η ενάγουσα, και ήδη εφεσίβλητη, με την από 3.6.2015 αγωγή της προς το Μονομελές Πρωτοδικείο Αθηνών, η οποία έχει κατατεθεί με Γ.Α.Κ. ./2015 και Α.Κ.Δ. ./2015, ζήτησε να γίνουν δεκτά τα αναφερόμενα σε αυτήν. Το Δικαστήριο εκείνο εξέδωσε την υπ' αριθ. 1668/2016 απόφαση του με την οποία κήρυξε εαυτό αναρμόδιο και παρέπεμψε την υπόθεση στο αρμόδιο Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών.

Η ενάγουσα επανέφερε την υπόθεση ενώπιον του ανωτέρω αρμοδίου Δικαστηρίου με τη σχετική από 27-72016 κλήση της (αριθ. καταθ. ./2016). Το Δικαστήριο εκείνο εξέδωσε την υπ' αριθ. 152/2018 οριστική του απόφαση, με την οποία δέχθηκε εν μέρει την αγωγή.

Την απόφαση αυτή προσέβαλε η εκκαλούσα με την από 13.3.2018 έφεση της προς το Δικαστήριο τούτο, η οποία έχει κατατεθεί με αριθμό ./19.3.2018 ενώπιον του πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου και με αριθμό ./2018 ενώπιον αυτού του Δικαστηρίου, προσδιορισθείσα για τη δικάσιμο που αναγράφεται στην αρχή της παρούσας.

Η υπόθεση εκφωνήθηκε από τη σειρά του οικείου πινακίου και συζητήθηκε.

Οι πληρεξούσιοι δικηγόροι των διαδίκων προκατέθεσαν τις προτάσεις τους και παρέστησαν στο ακροατήριο του Δικαστηρίου τούτου με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του ΚΠολΔ.

ΑΦΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΚΑΤΑ ΤΟ ΝΟΜΟ

Η υπό κρίση από 13.3.2018 υπ' αριθ. εκθ. καταθ. ./19.3.2018 έφεση, στρεφόμενη κατά της υπ' αριθ. 152/2018 οριστικής αποφάσεως του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, εκδοθείσας κατά την τακτική διαδικασία, αντιμωλία των διαδίκων, έχει ασκηθεί παραδεκτώς και εμπροθέσμως, καθ' όσον οι διάδικοι δεν επικαλούνται, ούτε αποδεικνύεται επίδοση της εκκαλουμένης αποφάσεως και δεν έχει παρέλθει διετία από τη δημοσίευση αυτής στις 18.1.2018 μέχρι την κατά τα ανωτέρω κατάθεση της έφεσης (άρθρα 19, 495 παρ. 1, 498, 511, 513 παρ. 1 περ. β', 516, 517, 518 παρ. 2 ΚΠολΔ, όπως οι διατάξεις αυτές ισχύουν μετά την 31.12.2015, κατά τα ρητώς οριζόμενα από τη διάταξη του ʼρθρου 1 ʼρθρου Ενάτου παρ. 2 Ν. 4335/2015 «Επείγοντα μέτρα εφαρμογής του ν. 4334/2015 [ Α' 80 ]», και εφαρμόζονται στην κρινομένη έφεση ως εκ του χρόνου ασκήσεως αυτής μετά την προαναφερομένη ημερομηνία). Πρέπει, επομένως, η κρινομένη έφεση να γίνει τυπικά δεκτή και να ερευνηθεί περαιτέρω κατά το παραδεκτό και το νόμω και ουσία βάσιμο των επιμέρους λόγων της κατά την αυτή διαδικασία ( άρθρο 533 παρ. 1 ΚΠολΔ ), δεδομένου ότι έχει καταβληθεί το προβλεπόμενο από τη διάταξη του άρθρου 495 παρ. 4 ΚΠολΔ παράβολο (στην έκθεση κατάθεσης της έφεσης βεβαιώνεται η κατάθεση του υπ' αριθ. ./2018 ηλεκτρονικού παραβόλου).

Η ενάγουσα και ήδη εφεσίβλητη ισχυρίσθηκε με την από 3.6.2015 αγωγή κατά της εναγομένης και ήδη εκκαλούσας ανώνυμης τραπεζικής εταιρίας ενώπιον του Μονομελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, ότι στις 23.8.1999 κατήρτισε μετά της τελευταίας σύμβαση ασφάλισης ζωής με ισόβια διάρκεια των καλύψεων της, για την οποία εκδόθηκε το υπ' αριθ. ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Ότι με πρόσθετη πράξη του ως άνω συμβολαίου και συγκεκριμένα στο Παράρτημα Β' αυτού προβλεπόταν, μεταξύ άλλων, η πρόσθετη κάλυψη της ισόβιας απαλλαγής από την πληρωμή των ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητος από ασθένεια ή ατύχημα ή και σε περίπτωση προσβολής της από μια εκ των περιοριστικώς αναφερομένων στο Παράρτημα σοβαρών ασθενειών, στις οποίες περιλαμβάνεται και η ασθένεια του καρκίνου. Ότι στις 20.12.2012 υποβλήθηκε σε ογκεκτομή, αφού από τον Οκτώβριο του ίδιου έτους είχε διαγνωστεί ότι πάσχει από καρκίνο του αριστερού μαστού. Ότι ακολούθως με αίτηση της προς την εναγομένη ασφαλιστική εταιρία ζήτησε την ενεργοποίηση του ως άνω παραρτήματος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου της, δηλαδή την απαλλαγή της από την πληρωμή των ασφαλίστρων, υποβάλλοντας εγκαίρως όλα τα αναγκαία προς τούτο ιατρικά πιστοποιητικά και δικαιολογητικά. Ότι η εναγομένη, σε απάντηση της ως άνω αιτήσεως και σε εφαρμογή των όρων του προαναφερομένου Παραρτήματος, την απήλλαξε από την καταβολή των ασφαλίστρων για το χρονικό διάστημα από 19.2.2013 και μετέπειτα. Ότι, περαιτέρω, την 14.4.2015 η εναγομένη, όλως αιφνιδίως και αντισυμβατικώς, κοινοποίησε προς αυτήν επιστολή, με την οποία της γνωστοποιούσε ότι έχει αποκατασταθεί η ανικανότητα της και ως εκ τούτου την κάλεσε από 19-5-2015 να συνεχίσει να καταβάλλει κανονικά τα ασφάλιστρα, προκειμένου να διατηρηθεί σε ισχύ το ανωτέρω ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Ότι σε απάντηση της επιστολής αυτής η ίδια απέστειλε στην εναγομένη την από 30/4/2015 εξώδικη δήλωση, τονίζοντας ότι δεν υπάγεται στην ασφαλιστική περίπτωση της απαλλαγής από την καταβολή ασφαλίστρων λόγω μονίμου διαρκούς ανικανότητος προς εργασία, αλλά σε αυτήν της απαλλαγής λόγω σοβαρής ασθενείας, η οποία, κατά τους όρους του Παραρτήματος, δεν τελεί υπό την αίρεση της ανικανότητος προς εργασία. Ότι τελικώς η εναγομένη ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία με την από 26.5.2015 επιστολή την ενημέρωσε ότι υποχρεούται από 19-5-2015 να καταβάλλει τα ασφάλιστρα, επιμένοντας σε όσα ανέφερε στην προηγούμενη επιστολή της. Ότι αυτή, παρά την ως άνω αντισυμβατική συμπεριφορά της εναγομένης ανωνύμου ασφαλιστικής εταιρίας, κατέβαλε στην τελευταία αχρεωστήτως (προκειμένου να μην καταγγείλει αυτή τη σύμβαση ασφαλίσεως), το ποσόν των ασφαλίστρων μετά την ανωτέρω ημερομηνία. Βάσει του ως άνω ιστορικού η ενάγουσα ζήτησε: α) να αναγνωρισθεί ότι δεν έχει υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων στην εναγομένη για το χρονικό διάστημα από 19.5.2015 και εφεξής λόγω εμφανίσεως της ασθενείας του καρκίνου, κατά τα οριζόμενα στην πρόσθετο πράξη - Παράρτημα Β' του ασφαλιστηρίου συμβολαίου της, β) να αναγνωρισθεί ότι η εναγομένη έχει την υποχρέωση να της καταβάλει βάσει των εκ του αδικαιολογήτου πλουτισμού διατάξεων τα τριμηνιαία ασφάλιστρα που της κατέβαλε μετά την ανωτέρω ημερομηνία και μετέπειτα, εντόκως από την επόμενη ημέρα της καταβολής κάθε τριμηναίας δόσης, άλλως από την επίδοση της αγωγής και μέχρις εξοφλήσεως και γ) να καταδικασθεί η εναγομένη σε καταβολή της δικαστικής της δαπάνης.

Επί της αγωγής αυτής εκδόθηκε η υπ' αριθ. 1668/2016 απόφαση του ανωτέρω Δικαστηρίου με την οποία κηρύχθηκε εαυτό αναρμόδιο και παραπέμφθηκε η υπόθεση στο αρμόδιο Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών. Η ενάγουσα επανέφερε την υπόθεση ενώπιον του ανωτέρω αρμοδίου Δικαστηρίου με τη σχετική από 27-7-2016 κλήση της. Το Δικαστήριο εκείνο εξέδωσε την υπ' αριθ. 152/2018 οριστική του απόφαση, με την οποία αυτή απορρίφθηκε ως απαράδεκτη λόγω αοριστίας ως προς το δεύτερο ανωτέρω αναγνωριστικό της αίτημα, έγινε όμως δεκτή κατά τα λοιπά ως νόμιμη και ουσιαστικά βάσιμη (ως προς το πρώτο ως άνω αναγνωριστικό της αίτημα) και καταδικάσθηκε η εναγομένη σε καταβολή μέρους της δικαστικής δαπάνης της ενάγουσας. Ήδη με την υπό κρίση έφεση η εναγομένη και ήδη εκκαλούσα παραπονείται κατά της εκκαλουμένης αποφάσεως για εσφαλμένη εφαρμογή και ερμηνεία του νόμου και κακή εκτίμηση των αποδείξεων, ζητεί δε την εξαφάνιση της, προκειμένου να απορριφθεί στο σύνολο της η ανωτέρω αγωγή της εφεσίβλητης.

Από την επανεκτίμηση των προσκομισθέντων ενώπιον του πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου αποδεικτικών μέσων και τα παραδεκτώς προσκομιζόμενα το πρώτον ενώπιον του παρόντος Δικαστηρίου κατά τη διάταξη του άρθρου 529 παρ. 1 ΚΠολΔ όμοια και συγκεκριμένα από τις ένορκες καταθέσεις των μαρτύρων των διαδίκων, οι οποίες διαλαμβάνονται στα ταυτάριθμα με την εκκαλουμένη, αλλά και την ανωτέρω απόφαση του Μονομελούς Πρωτοδικείου Αθηνών πρακτικά δημόσιας συνεδρίασης των ανωτέρω Δικαστηρίων και από όλα ανεξαιρέτως τα νομίμως προσκομιζόμενα μετ' επικλήσεως από τους διαδίκους έγγραφα, αποδεικνύονται τα ακόλουθα: Δυνάμει του υπ' αριθ. … ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής καταρτίσθηκε την 23.3.1999 μεταξύ των διαδίκων σύμβαση ασφαλίσεως ζωής ισοβίου διαρκείας, η οποία διέπεται από τους διαλαμβανόμενους σε αυτό όρους και συμφωνίες. Το εν λόγω ασφαλιστήριο συμβόλαιο ζωής παρέχει στην εφεσίβλητη : α) βασική ασφάλιση ζωής, β) ασφάλιση εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης και γ) απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων λόγω ανικανότητος σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητος προς εργασία ή σε περίπτωση σοβαρής ασθενείας. Περαιτέρω, συμφωνήθηκε ότι η καταβολή των ασφαλίστρων θα χωρεί σε δόσεις ανά τρίμηνο, ανερχομένου του ασφαλίστρου (κατά το χρόνο κατάθεσης της αγωγής) στο ποσό των 388,90 ευρώ. Στο Παράρτημα Β του ως άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου με τίτλο: «ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ» (και υπό τον υπότιτλο «ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ») συμφωνήθηκε ότι «Με αυτό το Παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών "Η ΕΘΝΙΚΗ" δηλώνει τα εξής : Δέχεται την αίτηση του ασφαλισμένου με το Ασφαλιστήριο Ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην των παραρτημάτων Ζ! και Κ!, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει : α) διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή β) μια εκ των σοβαρών ασθενειών». Στο άρθρο 1 του ενώ λόγω Παραρτήματος ορίζεται ότι «Διαρκής Ολική Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που αναγγελθεί εγγράφως στην Εταιρία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του Ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα με την προϋπόθεση on το Ασφαλιστήριο Ζωής και το παρόν Παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ. Πάντως διαρκής ολική απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ενός ποδιού, β) Η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο οφθαλμών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός ποδιού ή και χεριού ...», ενώ ως «σοβαρές ασθένειες» ορίζονται οι εξής : «1. ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ... 2. Ή ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BY - PASS ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ...3. ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ... 4. ΚΑΡΚΙΝΟΣ: Ορίζεται κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοηθών κυττάρων και διήθηση των ιστών που επιβεβαιώνεται από παθολογοανατομική εξέταση. Ο όρος καρκίνος περιλαμβάνει και τη λευχαιμία, τα κακοήθη μελανώματα καθώς και τη νόσο του HODGKIN, 5. ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ...». Κατά το άρθρο 2.1. του Παραρτήματος (υπό τον ειδικότερο τίτλο «ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ») «Η Εταιρία απαλλάσσει τον Ασφαλισμένο από παραπέρα καταβολή Ασφαλίστρων, αν ο Ασφαλισμένος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειες (άρθρο 1) και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν ανικανότητα θεωρούνται οπωσδήποτε οι παρακάτω περιπτώσεις: α) Η αθεράπευτη ου και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3 ) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής ... ». Τέλος, κατά τη διάταξη του άρθρου 3 του Παραρτήματος (υπό τον ειδικότερο τίτλο «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ») «Ο Ασφαλισμένος ή ο Συμβαλλόμενος, έχει την υποχρέωση εντός οκτώ (8) ημερών από τότε που έλαβε γνώση της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει εγγράφως την Εταιρία. Υποχρεούται επίσης να δίνει όλες ης αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με ης περιστάσεις και ης συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η Εταιρία. Επίσης είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή βάσει της όποιας θα αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με το παρόν Παράρτημα, εξουσιοδοτεί την εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Ο Ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του». Περαιτέρω, αποδείχθηκε ότι η εκκαλούσα διαγνώστηκε, τον Οκτώβριο του έτους 2012, ότι πάσχει από καρκίνο αριστερού μαστού (2 εστίες) που επιβεβαιώθηκε με ιστολογική βιοψία. Ο έλεγχος για μεταστατική νόσο ήταν αρνητικός και υποβλήθηκε σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία (σε τρεις κύκλους από 12/10/2012) με σκοπό κυρίως τη μείωση του μεγέθους του όγκου στο ογκολογικό νοσοκομείο. Ακολούθως, υποβλήθηκε, στις 20.12.2012, σε ογκεκτομή από τον αριστερό μαστό, ενώ αφαιρέθηκε ο φρουρός λεμφαδένας και πραγματοποιήθηκε λεμφαδενικός καθαρισμός της σύστοιχης μασχάλης, όπου διαπιστώθηκε - μετά από βιοψία των ανωτέρω αφαιρεθέντων όγκου και 13 λεμφαδένων - πορογενές διηθητικό Ca μαστού μέσης διαφοροποίησης (grade II), διαμέτρου 1,5 εκ., ενώ ανευρέθη και ένας (εκ των 13) μεταστατικός λεμφαδένας μασχάλης, η δε μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Εν συνεχεία η εφεσίβλητη υποβλήθηκε σε χημειοθεραπεία από 20-1-2013 μέχρι και τις 8-3-2013 (σε τρεις κύκλους) και σε ακτινοθεραπεία στην ανωτέρω περιοχή από 26-3-2013 μέχρι και τις 16-52013 - θεραπείες στις οποίες η εφεσίβλητη ανταποκρίθηκε ομαλά, χωρίς να παρουσιαστούν παρενέργειες - και από τότε μέχρι και σήμερα υποβάλλεται πλέον σε ορμονοθεραπεία (αναστολέα αρωματάσης - ήδη λαμβάνει το σκεύασμα Tamofixen 20mg) και τακτικό κλινικοεργαστηριακό έλεγχο. Από τότε οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν έχουν δείξει υποτροπή ή μεταστάσεις της νόσου. Τα ανωτέρω αποδεικνύονται σαφώς από όλα τα ιατρικά πιστοποιητικά που προσκομίζουν οι διάδικοι με πιο πρόσφατο το από 28/2/2019 πιστοποιητικό του χειρουργού ιατρού} που προσκόμισε η εφεσίβλητη. Κατόπιν εκδηλώσεως της ανωτέρω ασθενείας του καρκίνου (η οποία αποτελεί «σοβαρή ασθένεια», κατά τους ανωτέρω όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου) η εφεσίβλητη με την από 21.1.2013 επιστολή της προς την εκκαλούσα ασφαλιστική εταιρία ζήτησε την ενεργοποίηση της συμβατικώς προβλεπομένης απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, αφού υπέβαλε προς έλεγχο τα σχετικά ιατρικά πιστοποιητικά.

Από πλευράς της η εκκαλούσα εταιρία με την από 28.1.2013 δήλωση αναγνώρισε την επέλευση περιπτώσεως «σοβαρής ασθενείας» κατά το υπ' αριθ. 1 άρθρο του Παραρτήματος Β' του ανωτέρω ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής και απήλλαξε την εκκαλούσα από την υποχρέωση πληρωμής ασφαλίστρων από 19.2.2013. Με την από 18/12/2014 σχετική επιστολή της η εκκαλούσα εταιρία (ήτοι δύο μήνες πριν τη συμπλήρωση έτους από την κατά τα ανωτέρω ενεργοποίηση της ρήτρας απαλλαγής) ζήτησε από την εφεσίβλητη την προσκομιδή προσφάτων ιατρικών πιστοποιητικών και αποδεικτικών στοιχείων, από τις οποίες να προκύπτει η κατάσταση της υγείας της με βάση την ανωτέρω πρόβλεψη του άρθρου 3 του Παραρτήματος Β' της ανωτέρω σύμβασης. Η εκκαλούσα υπέβαλε τα ζητούμενα ιατρικά πιστοποιητικά. Τα τελευταία εκτιμήθηκαν από τους αρμοδίους υπαλλήλους της εκκαλούσας, η οποία με την από 14.4.2015 επιστολή της προς την εκκαλούσα, την ενημέρωσε ότι «προκύπτει ότι έχει αποκατασταθεί η ικανότητα σας, αφού η κατάσταση της υγείας σας είναι καλή» και γι αυτό πρέπει να ενεργοποιηθεί εκ νέου η υποχρέωση της τελευταίας για την καταβολή ασφαλίστρων, αρχής γενομένης από τις 19/5/2015, ενημέρωσε δε αυτήν περαιτέρω ότι σε περίπτωση δε που στο μέλλον προκύψει θέμα εκ νέου απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων, αυτή θα μπορεί να γίνει τηρουμένων των διατάξεων του ανωτέρω Παραρτήματος συμβολαίου. Η εφεσίβλητη με την από 30-4-2015 εξώδικη δήλωση της (που επιδόθηκε στην εκκαλούσα στις 13-5-2015, με αριθ. ./13.5.2015 έκθεση επίδοσης της δυναστικής επιμελήτριας στο Πρωτοδικείο Αθηνών ...) διαμαρτυρήθηκε για την ενέργεια αυτή της εκκαλούσας εταιρείας, ισχυριζόμενη ότι η ως άνω απαλλαγή της στηρίχθηκε και στηρίζεται στην εκδήλωση «σοβαρής ασθενείας» και ουδόλως συνδέεται με «διαρκή ολική ανικανότητα προς εργασία», ώστε να τίθεται ζήτημα αποκαταστάσεως λόγω ικανότητας της για εργασία. Η εκκαλούσα όμως εταιρεία επέμεινε με την από 26/5/2015 επιστολή της προς την ενάγουσα (επικαλούμενη και την από 15/5/2015 ιατρική γνωμάτευση της ιατρού-χειρουργού, η οποία εξέτασε το φάκελο της εφεσίβλητης) ότι, με βάση τα ανωτέρω άρθρα 2 και 3 του ανωτέρω Παραρτήματος συμβολαίου, η εκκαλούσα πρέπει να συνεχίσει να καταβάλει τα ασφάλιστρα από 19/5/2015 για να παραμείνει σε ισχύ η σύμβαση. Συνεπεία των ανωτέρω η εφεσίβλητη συνέχισε μετά την ανωτέρω ημερομηνία να καταβάλει τα οφειλόμενα ασφάλιστρα, επέμεινε όμως στην ανωτέρω άποψη της σχετικά με τους ανωτέρω συμβατικούς όρους, επιλέγοντας πλέον να προχωρήσει στην άσκηση της ένδικης αγωγής. Με βάση τα ανωτέρω, αποδεικνύεται (από όλα τα προσκομισθέντα από τους διαδίκους ιατρικά πιστοποιητικά) ότι μετά την υποβολή της εκκαλούσας σε χειρουργική επέμβαση και την ολοκλήρωση των κύκλων των χημειοθεραπειών και ακτινοθεραπείας, ήδη από τον κρίσιμο χρόνο (Μάιο του έτους 2015, οπότε της ζητήθηκε να καταβάλει εκ νέου ασφάλιστρα και εντεύθεν) δεν εντοπίζονται πλέον ύποπτα ευρήματα κακοηθείας στην περιοχή του μαστού ούτε εμφανή στοιχεία υποτροπής ή μετάστασης (πλην των χειρουργικών αλλοιώσεων, σχετική και η από 24/11/2014 ψηφιακή μαστογραφία του Ιατρού - ακτινολόγου), ενώ η χορήγηση στην εφεσίβλητη ορμονοθεραπείας και η υποβολή της σε τακτικό κλινικοεργαστηριακό έλεγχο γίνεται βάσει του ισχύοντος διεθνώς πρωτοκόλλου και για προληπτικούς λόγους, διότι ναι μεν οι πιθανότητες για εμφάνιση υποτροπής ή μεταστάσεων είναι σαφώς αυξημένες σε όσους διαγνώστηκαν ήδη ότι πάσχουν στην ανωτέρω νόσο σε σχέση με τον λοιπό πληθυσμό, όμως από αυτό δεν συνάγεται ότι υπάρχει «ενεργός» νόσος, εφόσον δεν έχουν διαπιστωθεί υποτροπή ή μεταστάσεις, όπως στην προκειμένη περίπτωση και ότι η κατάσταση της υγείας της εφεσίβλητης δεν είναι καλή, δεδομένου και ότι η μετεγχειρητική πορεία αυτής ήταν, κατά τα προεκτεθέντα, ομαλή και η ανταπόκριση αυτής στις ανωτέρω θεραπείες επίσης καλή και χωρίς άλλες παρενέργειες. Οι διάδικοι όμως ερμηνεύουν διαφορετικά το περιεχόμενο των ανωτέρω όρων της ένδικης σύμβασης, αφού η εφεσίβλητη ισχυρίζεται ότι -ασχέτως αν η ανωτέρω νόσος είναι ενεργός ή όχι - διάκριση η οποία κατ' αυτήν δεν γίνεται στη σύμβαση- και ασχέτως της καλής ή όχι κατάσταση της υγείας - η απαλλαγή της έπρεπε να ισχύσει για όσο διάστημα ισχύει η σύμβαση και ότι διαφορετικοί είναι οι όροι της σύμβασης σε περίπτωση ανικανότητας προς εργασία και διαφορετική σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος, όπως αυτή, διαγνωστεί με σοβαρή νόσο, όπως ο καρκίνος. Από τους προαναφερόμενους όρους του Παραρτήματος, ερμηνευομένους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, με αναζήτηση δηλαδή της αληθινής βούλησης, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και τα συναλλακτικά ήθη, σαφώς συνάγεται ότι : α) η εκκαλούσα ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο (εν προκειμένω την εφεσίβλητη) από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητος είτε εκδηλώσεως οιασδήποτε διαλαμβανομένης στον κατάλογο του υπ' αριθ. 1.II. όρου του ως άνω Παραρτήματος «σοβαρής ασθενείας» και β) σε περίπτωση όμως είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητος, είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθενείας» (γεγονός, το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή, κατά τα προεκτιθέμενα) ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, σε περίπτωση δε υποτροπής της νόσου ή εκδήλωσης νέας νόσου ή ανικανότητας υπάρχει και πάλι η δυνατότητα ενεργοποίησης της ανωτέρω ρήτρας απαλλαγής. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (εν προκειμένω η εκκαλούσα ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται εν πάση περιπτώσει (δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθενείας») με την εκπλήρωση της παροχής του (ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως) και το έτερο μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου), δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, αντίκειται στο σκοπό της συμβάσεως και στις ανωτέρω αρχές (σχετική και η ΕφΑΘ 3775/2017, δημοσιευμένη στην ΤΝΠ Ισοκράτης). Αντίθετο συμπέρασμα δεν μπορεί να εξαχθεί από το γεγονός ότι στην τελευταία παράγραφο του άρθρου 2.1. του ανωτέρω Παραρτήματος στην οποία γίνεται λόγος για την υποχρέωση ενεργοποίησης και πάλι της υποχρέωσης πληρωμής ασφαλίστρων αναγράφεται: «Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου ...» και όχι σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η υγεία ή η σοβαρή νόσος. Η εφεσίβλητη ισχυρίζεται ότι η διατύπωση αυτή έχει αναγραφεί επειδή ακριβώς η ανικανότητα, όπως ορίζεται στο άρθρο 1 του ίδιου Παραρτήματος ορίζεται αυτή που έχει ετήσια διάρκεια και θα μπορούσε να αποκατασταθεί, ενώ οι σοβαρές ασθένειες, όπως ο καρκίνος και η νεφρική ανεπάρκεια κ.λπ. δεν αποκαθίστανται. Ο ισχυρισμός αυτός όμως δεν συνάδει με το αληθές περιεχόμενο της σύμβασης, διότι: α ) τόσο στις περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας του άρθρου 1.1 του ανωτέρω Παραρτήματος, όσο και στις περιπτώσεις των σοβαρών ασθενειών του άρθρου 1 .II του ίδιου Παραρτήματος υπάρχουν περιπτώσεις που η ανικανότητα είναι μόνιμη και δεν διαρκεί για ένα έτος (όπως «η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο οφθαλμών...» ή η «αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή ποδιών..» στην πρώτη περίπτωση και η νεφρική ανεπάρκεια με αποτέλεσμα την υποβολή του ασφαλισμένου σε τακτική αιμοκάθαρση, αλλά (υπάρχουν και περιπτώσεις) μπορεί να μην είναι και μόνιμη, όπως η ολική ανικανότητα που διαρκεί για ένα έτος στην πρώτη περίπτωση και το έμφραγμα μυοκαρδίου ή και ο καρκίνος στη δεύτερη περίπτωση. Οι περιπτώσεις αυτές ανικανότητας και σοβαρών ασθενειών αναγράφονται όλες μαζί και με τυχαία σειρά και δεν υπάρχει διάκριση στα επόμενα άρθρα σε μόνιμες ή ιάσιμες ασθένειες, β) στο άρθρο 2.1 του ανωτέρω Παραρτήματος που αναφέρεται στην Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων αναγράφεται μεν ότι σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων, χωρίς να αναφέρεται σε ασθένεια, όμως το ίδιο αναγράφεται και αμέσως ανωτέρω στο ίδιο άρθρο σχετικά με την επιστροφή των ασφαλίστρων που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία «αναγγελίας της ανικανότητας» μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης και πάλι δηλαδή δεν γίνεται αναφορά σε ασθένεια, αλλά μόνο σε ανικανότητα, είναι όμως σαφές ότι η αληθής βούληση της ανωτέρω αρχές και τα συναλλακτικά ήθη ότι τα ασφάλιστρα σε αυτήν την περίπτωση επιστρέφονται και όταν υπάρχει αναγγελία σοβαρής ασθένειας, γ) Στο άρθρο 3 όπου αναφέρεται η υποχρέωση του ασφαλισμένου να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική «με την ανικανότητα του» δύο μήνες πριν την ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, ναι μεν πάλι δεν γίνεται λόγος για σοβαρή ασθένεια, όμως εκτός από όσα αναφέρθηκαν αμέσως ανωτέρω για την όμοια διατύπωση του άρθρου 2, είναι σαφές ότι η υποχρέωση αυτή θεμελιώνεται και στην περίπτωση σοβαρής ασθένειας, αφού το άρθρο αυτό φέρει τίτλο «Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας», χωρίς να μάλιστα γίνεται οποιαδήποτε διάκριση για τις μόνιμες ή μη περιπτώσεις ανικανότητας ή ασθένειας, κατά τα προεκτεθέντα. Ενόψει των ανωτέρω, κρίνεται ότι ορθώς ισχυρίστηκε η εκκαλούσα ότι ενεργοποιήθηκε εκ νέου (από την ανωτέρω ημερομηνία) η υποχρέωση της εφεσίβλητης να καταβάλλει σε αυτήν τα οφειλόμενα ασφάλιστρα.

Μετά ταύτα, το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, το οποίο έκρινε, κατά τα ανωτέρω, την αγωγή ως και ουσιαστικά βάσιμη ως προς το πρώτο ανωτέρω αναγνωριστικό της αίτημα, έσφαλε ως προς την εφαρμογή του νόμου και την εκτίμηση των αποδείξεων. Πρέπει, συνεπώς, να γίνει δεκτή η έφεση ως προς τους σχετικούς τρεις πρώτους λόγους της (παρέλκει δε η εξέταση του τετάρτου λόγου αυτής) και, αφού εξαφανιστεί η εκκαλούμενη απόφαση, να κρατηθεί η υπόθεση στο Δικαστήριο τούτο για να εκδικαστεί στην ουσία της η αγωγή και να απορριφθεί αυτή ως ουσιαστικά αβάσιμη, κατά τα εκτιθέμενα στο διατακτικό της παρούσας. Περαιτέρω, πρέπει να διαταχθεί η επιστροφή του κατατεθέντος από την εκκαλούσα ηλεκτρονικού παραβόλου σε αυτήν λόγω της νίκης της (άρθρο 495 παρ. 3 του ΚΠολΔ, όπως η παρ. 4 προστέθηκε με το άρθρο 12 παρ. 2 Ν. 4055/2012 και έχει ήδη αναριθμηθεί σε παρ. 3 μετά την ισχύ του Ν. 4335/2015). Τέλος, πρέπει να επιδικαστεί εις βάρος της εφεσίβλητης η δικαστική δαπάνη της εκκαλούσας, κατά το νόμιμο αίτημα αυτής και για τους δύο βαθμούς δικαιοδοσίας λόγω της νίκης της τελευταίας (άρθρα 183, 176 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ και 58 παρ. 3 και 4, 61 παρ. 1 και 2, 63 παρ. 1, 68 παρ. 1 και 69 παρ. 1 και 2 και Παράρτημα I και III του Ν. 4194/2013- Κώδικα Δικηγόρων), κατά τα οριζόμενα επίσης στο διατακτικό της παρούσας.

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

ΔΙΚΑΖΕΙ αντιμωλία των διαδίκων.

ΔΕΧΕΤΑΙ τυπικά και κατ' ουσίαν την έφεση

ΕΞΑΦΑΝΙΖΕΙ την με αριθμό 152/2018 απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών (τακτική διαδικασία).

ΚΡΑΤΕΙ την υπόθεση.

ΔΙΚΑΖΕΙ επί της από 3.6.2015 αγωγής.

ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΙ αυτήν.

ΔΙΑΤΑΣΣΕΙ την επιστροφή του κατατεθέντος υπ' αριθ. ./2018 ηλεκτρονικού παραβόλου στην εκκαλούσα.

ΚΑΤΑΔΙΚΑΖΕΙ την εφεσίβλητη σε καταβολή της δικαστικής δαπάνης της εκκαλούσας για αμφότερους τους βαθμούς δικαιοδοσίας, την οποία ορίζει στο ποσόν των επτακοσίων ΕΥΡΩ (700€).

ΚΡΙΘΗΚΕ και αποφασίσθηκε στην Αθήνα την 6η Ιουνίου 2019 και δημοσιεύθηκε στο ακροατήριο του σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση την 18η Ιουλίου 2019, χωρίς να παρίστανται οι διάδικοι και οι πληρεξούσιοι δικηγόροι

Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ