ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»

ΕφΑθ 2686/2022

Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας ή Σοβαρής Ασθένειας (ΑΠΑ3) -.

Από τους όρους του Παραρτήματος Β΄ του ασφαλιστηρίου, προκύπτει ότι η ασφαλιστική εταιρεία ανέλαβε την υποχρέωση να απαλλάσσει τον ασφαλισμένη της από τα ασφάλιστρα, σε περίπτωση είτε επελεύσεως διαρκούς ολικής ανικανότητος είτε εκδηλώσεως οποιασδήποτε διαλαμβανομένης στον κατάλογο του ως άνω παραρτήματος «σοβαρής ασθενείας». Σε περίπτωση όμως είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητος είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθενείας», γεγονός το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος [εν προκειμένω η εκκαλούσα ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία] βαρύνεται σε κάθε περίπτωση (δηλαδή, ακόμη και σε περίπτωση «ιάσεως σοβαρής ασθενείας») με την εκπλήρωση της παροχής της (ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως) και το έτερο συμβαλλόμενο μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή του προβλεπόμενου ασφαλίστρου) δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, αντίκειται στο σκοπό της συμβάσεως, καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου και της λειτουργίας αυτής. Εξάλλου στις περιπτώσεις διαλαμβανόμενες στον κατάλογο του ως άνω παραρτήματος «σοβαρές ασθένειες», η χρήση του όρου «αποκατάσταση της ικανότητας» έχει την έννοια, της μη ύπαρξης ενεργού νόσου, η οποία ορίζεται κατά τρόπο αντικειμενικό, βάσει των πορισμάτων του ιατρικού ελέγχου, ενώ η φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ασφαλισμένος και η τακτική ιατρική παρακολούθησή του δεν συνιστούν παράγοντες ύπαρξης ενεργούς νόσου.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ

ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ 2686/2022

ΤΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΤΜΗΜΑ: 16ο

Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Δήμητρα Παυλόγιαννη, Πρόεδρο Εφετών, Ευτέρπη Κοτσίφη – Εισηγήτρια, Δημήτριο Μάκο Εφέτες, και από το Γραμματέα Νικόλαο Καλαντζή.

Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριό του στις 9 Δεκεμβρίου 2021 για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:

ΤΟΥ ΕΚΚΑΛΟΥΝΤΟΣ … του … κατοίκου … , ο οποίος εκπροσωπήθηκε με δήλωσή της κατά το άρθρο 242 παρ. 2 του Κ.Πολ.Δικ., από την πληρεξούσια δικηγόρο του, Σοφία Χανιωτάκη.

ΤΗΣ ΕΦΕΣΙΒΛΗΤΗΣ: Aνώνυμης Aσφαλιστικής Εταιρείας με την επωνυμία «ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΕΘΝΙΚΩΝ AΣΦAΛΕΙΩΝ Η ΕΘΝΙΚΗ», που εδρεύει στην Αθήνα και εκπροσωπείται νόμιμα, η οποία εκπροσωπήθηκε με δήλωσή της κατά το άρθρο 242 παρ. 2 του Κ.Πολ.Δικ., από την πληρεξούσια δικηγόρο της, Δέσποινα Γρυσμπολάκη.

Ο ενάγων και ήδη εκκαλών, με την από 2 Απριλίου 2018 αγωγή του προς το Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών, που έχει κατατεθεί με αριθμό..../2018, ζήτησε να γίνουν δεκτά τα όσα αναφέρονται σ' αυτήν.

Το Δικαστήριο εκείνο, εξέδωσε την υπ' αριθμόν.../2020 οριστική του απόφαση, με την οποία απέρριψε την αγωγή.

Την απόφαση αυτή, προσέβαλε ο εκκαλών, με την από 21 Σεπτεμβρίου 2020 έφεσή του προς το Δικαστήριο τούτο που έχει κατατεθεί με αριθμό.....

Ήδη η υπόθεση εκφωνήθηκε στη σειρά του πινακίου και συζητήθηκε.

Οι πληρεξούσιες δικηγόροι των διαδίκων κατέθεσαν τις προτάσεις τους και παραστάθηκαν στο ακροατήριο με δηλώσεις τους κατά το άρθρο 242 παρ. 2 του Κ.Πολ.Δικ.

ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΊΑ

ΣΚΈΦΤΗΚΕ ΣΎΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΌΜΟ

Η υπό κρίση έφεση κατά της υπ' αριθμ. .../2020 οριστικής απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, που εκδόθηκε αντιμωλία των διαδίκων, κατά την τακτική διαδικασία, έχει ασκηθεί νομότυπα και εμπρόθεσμα (άρθρα 495, 499, 513, 516, 518 ΚΠολΔ). Πρέπει επομένως να γίνει τυπικά δεκτή και να ερευνηθεί περαιτέρω κατ' ουσίαν κατά την ίδια ως άνω διαδικασία κατά την οποία εκδόθηκε η εκκαλουμένη απόφαση ως προς το παραδεκτό και τη νομική και ουσιαστική βασιμότητα των προβαλλομένων λόγων της, μέσα στα όρια που καθορίζονται από αυτήν (άρθρα 522, 524 και 533 παρ. 1 ΚΠολΔ).

Με την από 2-4-2018 αγωγή του (με ..../2018 και ..../2018) ενώπιον του ως άνω πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου, ο ενάγων εξέθετε ότι έχει συμβληθεί με την εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία, δυνάμει του υπ' αριθμ. ... ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής. Ότι σε Παράρτημα του ανωτέρω ασφαλιστηρίου συμβολαίου, το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα αυτού, υπάρχει συμβιβαστικός όρος, σύμφωνα με τον οποίο, η εναγόμενη αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχημα, ή σε περίπτωση προσβολής του από μία εκ των αναφερομένων στο Παράρτημα σοβαρών ασθενειών, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και το έμφραγμα μυοκαρδίου, οριζόμενου ως η πλήρης απόφραξης μίας ή περισσότερων στεφανιαίων αρτηριών, η οποία προκαλεί νέκρωση ενός τμήματος του καρδιακού μυός, η δε διάγνωσή της πρέπει να βασίζεται σε ιστορικό στηθαγχικού πόνου, σε ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα σχετικά με το έμφραγμα του μυοκαρδίου και σε αύξηση των καρδιακών ενζύμων. Ότι τον Σεπτέμβριο 2015 νοσηλεύτηκε στο νοσοκομείο ... με διάγνωση "πλήρης απόφραξη της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας", που αντιμετωπίστηκε με προσπάθεια διάνοιξης της αρτηρίας χωρίς επιτυχία, ενώ στις 16 και 17 Οκτωβρίου του ίδιου έτους νοσηλεύτηκε στο νοσοκομείο.... στη Θεσσαλονίκη με επιτυχία. Ότι η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία σε εφαρμογή του σχετικού όρου του προαναφερομένου Παραρτήματος, τον απήλλαξε από την πληρωμή ασφαλίστρων από 22-11-2015 και μετέπειτα, ακολούθως δε, με την από 12-9-2017 επιστολής της του ζήτησε να της προσκομίσει ιατρικά δικαιολογητικά σχετικά με την απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων. Ότι παρά το γεγονός ότι αυτός ανταποκρινόμενος στην πρόσληψη της εναγόμενης, της απέστειλε τα αναφερόμενα ιατρικά έγγραφα - γνωματεύσεις, αυτή με την από 31-10-2017 επιστολή της τον ενημέρωσε ότι, προκειμένου να εξακολουθήσει να βρίσκεται σε ισχύ το ανωτέρω ασφαλιστήριο συμβόλαιό του, υποχρεούται στην καταβολή ασφαλίστρων από 22-11-2017, εκτιμώντας ότι δεν υφίσταται πλέον στο πρόσωπο του ενεργός σοβαρή ασθένεια. Επικαλούμενος σε ότι η πάθηση από την οποία πάσχει είναι μόνιμη και σοβαρή κι ότι δεν υποχρεούται στην καταβολή ασφαλίστρων κατά τον προαναφερόμενο συμβατικό όρο του Παραρτήματος περί απαλλαγής λόγω σοβαρής ασθένειας, περαιτέρω δε ότι η εναγόμενη χρησιμοποιώντας τον όρο "ενεργός"' για πρώτη φορά τον Οκτώβριο 2017 προσέβαλε την προσωπικότητά του, δεδομένου ότι δεν είναι αναγεγραμμένος σε κανένα όρο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του, ζήτησε α) να υποχρεωθεί η εναγόμενη να του καταβάλει το χρηματικό ποσό των 25.000 ευρώ, ως χρηματική ικανοποίηση για την ηθική βλάβη που υπέστη από τη σε βάρος του αδικοπραξία, με το νόμιμο τόκο υπό την επίδοση της αγωγής και μέχρι πλήρους εξόφλησης, β) να αναγνωρισθεί, κατ' ορθή εκτίμηση του σχετικού αιτήματος, ότι η εναγόμενη υποχρεούται να διατηρήσει το αναφερόμενο ασφαλιστήριο ζωής σε ισχύ υπό καθεστώς απαλλαγής ασφαλίστρων λόγω εμφάνισης της ως άνω σοβαρής ασθένειας του σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο σχετικό όρο του Παραρτήματος εν λόγω ασφαλιστηρίου συμβολαίου του, γ) να αρθεί η προβολή της προσωπικότητάς του με επαναφορά σε ισχύ του ανωτέρω όρου ασφαλιστηρίου συμβολαίου, με το οποίο απαλλάσσεται από την καταβολή ασφαλίστρων, δ) να διαταχθεί η εναγόμενη να απέχει στο μέλλον από κάθε άλλη πράξη προσβολής της προσωπικότητάς του, ε) να κηρυχθεί η εκδοθησομένη απόφαση προσωρινώς εκτελεστή και στ) να καταδικαστεί η εναγόμενη στα δικαστικά του έξοδα. Το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, με την εκκαλουμένη απόφασή του, αφού απέρριψε ως απαράδεκτο λόγω αοριστίας το αναφερόμενο ανωτέρω υπό στοιχ. δ) αίτημα της αγωγής περί αποχής στο μέλλον της εναγόμενης από κάθε άλλη πράξη προσβολής της προσωπικότητας του ενάγοντος και ως μη νόμιμα τα αναφερόμενα ανωτέρω υπό στοιχεία α), γ) και ε) αιτήματα περί χρηματικής ικανοποίησης του λόγω ηθικής βλάβης, άρσης της προσβολής της προσωπικότητάς του καθώς και κήρυξη της απόφασης προσωρινά εκτελεστής, έκρινε την αγωγή κατά τα λοιπά ορισμένη και νόμιμη ως στηριζόμενη στις διατάξεις των άρθρων 361 ΑΚ, 1 επ. ν. 2496/1997, 70, 176 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ, ακολούθως δε, αφού ερεύνησε αυτήν ως προς την ουσιαστική της βασιμότητα, την απέρριψε ως κατ' ουσίαν αβάσιμη και καταδίκασε τον ενάγοντα σε καταβολή της δικαστικής δαπάνης της εναγόμενης, ορισθείσας στο ποσό των χιλίων διακοσίων ευρώ (1.200) ευρώ. Κατά της ανωτέρω απόφασης παραπονείται τώρα ο ενάγων, ήδη εκκαλών, για τους λόγους που αναφέρονται στην έφεσή του και ανάγονται σε εσφαλμένη εφαρμογή του νόμου και κακή εκτίμηση των αποδείξεων ζητώντας να εξαφανιστεί η εκκαλουμένη κατά το προσβαλλόμενο μέρος της, έτσι ώστε να γίνει δεκτή η αγωγή του, σημειουμένου ότι ως προς τα απορριφθέν από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο ως αόριστο υπό στοιχ. δ) αίτημα αυτής καθώς ως προς τα απορριφθέντα ως μη νόμιμα, υπό στοιχ. α), γ) και ε), αιτήματά της δεν πλήττεται ειδικώς η εκκαλουμένη με σχετικό λόγο έφεσης.

Από τη μετ' επίκλησης νομίμως προσκομιζόμενη από την εναγόμενη υπ' αριθμ. ,.../2018 ένορκη βεβαίωση του.,., ενώπιον της Ειρηνοδίκη Αθηνών, η οποία λήφθηκε μετά από νομότυπη κι εμπρόθεσμη κλήτευση του ενάγοντος προς δύο εργάσιμων ημερών (βλ. την από 20-6-2018 κλήση και γνωστοποίηση μαρτύρων την υπ' αριθμ. ...25-6-2018 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή της περιφέρειας του Εφετείου Αθηνών με έδρα το Πρωτοδικείο Αθηνών ...) κι από όλα τα έγγραφα που οι διάδικοι επικαλούνται και νόμιμα προσκομίζουν, λαμβανόμενα υπόψη είτε προς άμεση απόδειξη, είτε για τη συναγωγή δικαστικών τεκμηρίων, αποδείχθηκαν, τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Τον Νοέμβριο του έτους 2005 και μετά από σχετική αίτηση του ενάγοντος προς την εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία καταρτίσθηκε η υπ' αριθ. ... ασφαλιστική σύμβαση, μεταξύ του ενάγοντος ως ασφαλισμένου και της εναγόμενης με την ιδιότητα της ασφαλίστριας, σύμφωνα με τους όρους και τις προϋποθέσεις ασφάλισης που περιέχονται στο υπ' αριθ. .... ασφαλιστήριο, με αντικείμενο την ασφάλεια επί της ζωής του ενάγοντος και με πρόσθετη κάλυψη, μεταξύ άλλων την απαλλαγή από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειάς του, ορίστηκε δε ως ημερομηνία έναρξης της ασφαλιστικής σύμβασης η 22η-11-2005 και η διάρκειά της ισόβια. Στο Παράρτημα Β του εν λόγω ασφαλιστηρίου με τίτλο "ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΩΝ ΣΕ ΠΕΡΊΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΌΤΗΤΑΣ Ή ΣΈ ΠΕΡΊΠΤΩΣΗ ΣΟΒΑΡΉΣ ΑΣΘΈΝΕΙΑΣ" συμφωνήθηκε ότι "με αυτό το Παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρεία Γενικών Ασφαλειών Η ΕΘΝΙΚΗ δηλώνει τα εξής: Δέχεται την αίτηση του ασφαλισμένου με το ασφαλιστήριο Ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην των παραρτημάτων Ζ και Κ σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει: α) διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια η ατύχημα, ή β) μία εκ των σοβαρών ασθενειών". Στο άρθρο 1ο του Παραρτήματος Β του ως άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου ορίζονται τα εξής: "Διαρκής Ολική Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα αναγγελθεί εγγράφως στην Εταιρία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του Ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα με την προϋπόθεση ότι το Ασφαλιστήριο Ζωής και το παρόν Παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ. Πάντως διαρκής ολική ανικανότητα θεωρούνται οπωσδήποτε οι παρακάτω περιπτώσεις: α) Η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ενός ποδιού, β) Η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο οφθαλμών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός ποδιού ή και χεριού. Στις πιο πάνω περιπτώσεις (α) και (β) η Διαρκής Ολική Ανικανότητα αναγνωρίζεται αμέσως". Περαιτέρω, στο ίδιο άρθρο του Παραρτήματος Β και στο δεύτερο τμήμα αυτού ως "σοβαρές ασθένειες " ορίζονται οι εξής: 1. ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ. Ορίζεται η πλήρης απόφραξη μίας ή περισσότερων στεφανιαίων αρτηριών η οποία προκαλεί νέκρωση ενός τμήματος του καρδιακού μυός. Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται στο καθένα ξεχωριστά και στα τρία κριτήρια: α) Ιστορικό στηθαγχικού πόνου, β) Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα σχετικά με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, γ) Αύξηση των καρδιακών ενζύμων". Στο άρθρο δεύτερο (2ο) του ανωτέρω ασφαλιστηρίου, το οποίο αναφέρεται στην απαλλαγή του ασφαλισμένου από την πληρωμή των ασφαλίστρων ορίζεται ότι "Η Εταιρία απαλλάσσει τον Συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων, αν ο Ασφαλισμένος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειας (άρθρο 1) και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται δε πλήρη ισχύ. Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθεση περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής", στη δε δεύτερη παράγραφο του ίδιου άρθρου ορίζεται ότι "Η Απαλλαγή από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων λόγω Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας ή Σοβαρής Ασθένειας του Ασφαλισμένου δεν μειώνει με κανένα τρόπο τα δικαιώματα που πηγάζουν από τους όρους της βασικής ασφάλισης Ζωής (χορήγηση δανείων, εξαγορά κλπ) καθώς και τους όρους των Παραρτημάτων της. Επίσης σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να τροποποιηθούν η βασική ασφάλιση Ζωής (τιμολόγιο, διάρκεια κλπ) καθώς και τα Παραρτήματά της". Στο τρίτο (3ο) άρθρο του υπ' αριθμ. .... ασφαλιστηρίου, ως προς τις υποχρεώσεις του ασφαλισμένου σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας, αναφέρεται ο "ο Ασφαλισμένος ή ο Συμβαλλόμενος έχει την υποχρέωση εντός (8) ημερών από τότε που έλαβε γνώση της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει εγγράφως την Εταιρία. Υποχρεούται επίσης να δίνει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η Εταιρία. Επίσης είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με το παρόν Προσάρτημα, εξουσιοδοτεί την Εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Ο Ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του». Από το περιεχόμενο των παραπάνω όρων των άρθρων 1, 2 και 3 του Παραρτήματος Β’ του υπ’ αριθμ. … ασφαλιστηρίου συμβολαίου ερμηνευόμενων υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία α) υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο – εν προκειμένω, τον ενάγοντα – από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επέλευσης είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε εκδήλωσης οποιασδήποτε διαλαμβανόμενης στον κατάλογο του υπ’ αριθμ. 1.ΙΙ όρου του ανωτέρω Παραρτήματος «σοβαρής ασθένειας» και β) σε περίπτωση είτε άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε ίασης της ανωτέρω σοβαρής ασθένειας – γεγονός για το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή – ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία ο ασφαλιστής (εν προκειμένω, η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται σε κάθε περίπτωση, ήτοι και σε περίπτωση ίωσης της σοβαρής ασθένειας, με την εκπλήρωση της παροχής του, δηλαδή της ασφαλιστικής κάλυψης, και το έτερο μέρος απαλλάσσεται στο διηνεκές υπό την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του, ήτοι της καταβολής ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλόμενων ασφαλιστικών παροχών του αντισυμβαλλόμενου μέρους, αντίκειται στο σκοπό της σύμβασης, καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού της θεμελίου και της λειτουργίας της. Εξάλλου, αντίθετο συμπέρασμα δεν μπορεί να εξαχθεί από το γεγονός ότι στην τελευταία παράγραφο του άρθρου 2.1 του ανωτέρω Παραρτήματος στην οποία γίνεται λόγος για την υποχρέωση ενεργοποίησης και πάλι της υποχρέωσης πληρωμής ασφαλίστρων αναγράφεται: “Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η υγεία ή η σοβαρή νόσος. Τούτο προκύπτει εναργώς από το δεύτερο εδάφιο του ιδίου άρθρου, στο οποίο προβλέπεται η επιστροφή των αχρεωστήτως καταβληθέντων ασφαλίστρων για το διάστημα από την ημερομηνία της «αναγγελίας της ανικανότητας» μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης. Παρότι και στον εν λόγω εδάφιο δεν γίνεται αναφορά σε «σοβαρή ασθένεια» με βάση την αληθινή βούληση των μερών, την καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι και στην περίπτωση αναγγελίας σοβαρής ασθένειας τυχόν ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούν το χρονικό διάστημα από την αναγγελία μέχρι την αναγνώριση οφείλει η ασφαλιστική εταιρεία να τα επιστρέψει. Ομοίως, στο άρθρο 3 τελευταίο εδάφιο, παρότι δεν γίνεται αναφορά σε «σοβαρή ασθένεια», προκύπτει ότι οι προβλεπόμενες σ’ αυτό υποχρεώσεις του ασφαλισμένου (ήτοι προσκόμισης ιατρικών πιστοποιητικών δύο μήνες πριν από κάθε επέτειο αναγνώρισης) υφίστανται και στην περίπτωση αυτή, ενόψει και του ότι το εν λόγω άρθρο 3 του Παραρτήματος τιτλοφορείται «Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας». Τέλος η χρήση του όρου «αποκατάσταση της ικανότητας» στο τελευταίο εδάφιο του άρθρου 2 του Παραρτήματος έχει την έννοια, της μη ύπαρξης ενεργού όσου, η οποία ορίζεται κατά τρόπο αντικειμενικό, βάσει των πορισμάτων του ιατρικού ελέγχου (βλ. ομοίως ΕΑ 1800/2021, ΕΑ 7048/2020, ΕΑ 4634/2020, ΕΑ 2814/2020, ΕΑ 4145/2019, ΕΑ 3775/2017 δημ.ΤρΝομΠληρ ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ). Συνεπώς, από τους παραπάνω όρους του Παραρτήματος και του ανωτέρω ασφαλιστηρίου συμβολαίου προκύπτει ότι η ασφαλιστική εταιρία ναι μεν υποχρεούται να απαλλάξει τον ασφαλισμένο από τα ασφάλιστρα σε περίπτωση μίας εκ των σοβαρών ασθενειών του άρθρου 1, όπως είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου, πλην, εάν η ασφαλιστική περίπτωση για την ουσία επήλθε η απαλλαγή παρέλθει, και συγκεκριμένα εάν δεν διαπιστώνεται πλέον ενεργός νόσος, πράγμα το οποίο ο ασφαλισμένος οφείλει να γνωστοποιήσει στην ασφαλιστική εταιρία μέσω της προσκομιδής σχετικής ιατρικής έκθεσης (άρθρο 3), τότε επαναλαμβάνεται η καταβολή ασφαλίστρων. Περαιτέρω, αποδείχθηκε ότι ο ενάγων νοσηλεύτηκε από 30-9-2015 έως 2-10-2015 στο νοσοκομείο …., με αιτία εισόδου «οξύ στεφανιαίο σύνδρομο», υποβλήθηκε δε σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου που ανέδειξε ισχαιμία και προγραμματίστηκε στεφανιογραφία. Με την από 5-10-2015 αίτησή του προς την εναγόμενη εταιρία, ο ενάγων ζήτησε την ενεργοποίηση της συμβατικώς προβλεπόμενης απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, αφού υπέβαλε προς έλεγχο τα σχετικά ιατρικά πιστοποιητικά. Η εναγόμενη με την από 25-2-2016 δήλωσή της και μετά από εκτίμηση των ανωτέρω εγγράφων, αναγνωρίζοντας την επέλευση της περίπτωσης «σοβαρής ασθένειας» κατά το υπ’ αριθμ. 1 άρθρο του Παραρτήματος Β’ απάλλαξε τον ενάγοντα από την πληρωμή ασφαλίστρων της ασφαλιστικής κάλυψης της ασφαλιστικής σύμβασης από 22-11-2915 και μετέπειτα. Σε μεταγενέστερη νοσηλεία του ενάγοντος για μία ημέρα στις 16-10-2015 στην κλινική «….» στη Θεσσαλονίκη τέθηκαν τρεις (3) ενδοπροθέσεις (stents) στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία, έχοντας προηγηθεί προδιαστολές με μπαλόνι και διορθώθηκε και διαχωρισμός του αγγείου που συνέβη κατά την επέμβαση. Το τελικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα περιγράφηκε ως εξαιρετικό με ροή ΤΙΜΙ ΙΙΙ και χωρίς υπολειπόμενη στένωση (0%), έλαβε δε χώρα επιτυχής διάνοιξη πλήρως αποφραχθείσας δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Σε μεταγενέστερη νοσηλεία του ενάγοντος στο ιδιωτικό θεραπευτήριο ….. από 30/3/2016 με αιτία εισαγωγής «προγραμματισμένη στεφανιογραφία», ο στεφανιογραφικός έλεγχος δεν ανέδειξε σημαντικές βλάβες, ενώ, οι ενδοπροσθέσεις (stents) δεν εμφάνιζαν επαναστένωση. Περαιτέρω, το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, οι διαστάσεις και η κινητικότητα αυτής βρέθηκαν κατά φύση. Τέλος, σε ιατρικό έλεγχο, στον οποίο υποβλήθηκε ο ενάγων στις 18-5-2017 (δοκιμασία κόπωσης) και στις 12-7-2017 (triplex καρδιάς) δεν αναδείχθηκε ενεργή ισχαιμία, ενώ η λειτουργικότητα της καρδιάς και η κινητικότητα των τοιχωμάτων της δεν παρουσίασαν παθολογικά ευρήματα. Συγκεκριμένα, η δοκιμασία κόπωσης ήταν αρνητική για ισχαιμία του μυοκαρδίου, τόσο με βάση το ηλεκτροκαρδιογράφημα όσο και κλινικά, ενώ από 12-7-2017 αντίγραφο triplex καρδιάς αναφέρεται ότι η αριστερή κοιλία έχει φυσιολογικές διαστάσεις και λειτουργικότητα με κλάσμα εξώθησης 55%, χωρίς να παρουσιάζει τμηματική διαταραχή στην κινητικότητα των τοιχωμάτων αυτής (για τα ανωτέρω βλ. τις από 11-7-2018 και 9-10-2017 ιατρικές γνωματεύσεις του καρδιολόγου … και την από 29-5-2018 ιατρική γνωμάτευση του ειδικού καρδιολόγου …. Με βάση λοιπόν τα ανωτέρω έγγραφα (εκ των οποίων την από 9-10-2017 ιατρική γνωμάτευση του καρδιολόγου … την από 18-5-2917 έκθεση δοκιμασίας κοπώσεως και το από 12-7-2017 triplex καρδιάς προσκόμισε ο ενάγων στην εναγομένη κατόπιν της από 12-9-2017 επιστολής της με την οποία του ζητούσε, εντός προθεσμίας τεσσάρων μηνών από τη λήψη της, την προσκομιδή εμπεριστατωμένης ιατρικής έκθεσης και πρόσφατων ιατρικών εξετάσεων προς έλεγχο της κατάστασης της υγείας του), η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία με την από 31-10-2017 επιστολή της ζήτησε από τον ενάγοντα την καταβολή των ασφαλίστρων από 22-11-2017 επειδή δεν υφίστατο πλέον στο πρόσωπο του ενεργός σοβαρή ασθένεια, ενώ σχετική ενημέρωση διενήργησε και με την αποστολή ηλεκτρονικού μηνύματος (e-mail) στις 22-11-2017. Ο ενάγων διαμαρτυρήθηκε με την από 13-13-2017 εξώδικη διαμαρτυρία του (βλ. την εξώδικη αυτή δήλωση και την από 21-12-2017 επισημείωση του δικαστικού επιμελητή …. που διενήργησε την επίδοσή της), ισχυριζόμενος ότι πάσχει από σοβαρή στεφανιαία νόσο κι ότι η προσκομισθείσα από αυτόν ιατρική γνωμάτευση περιγράφει τα ίδια συμπτώματα με την προηγούμενη. Τον ίδιο ισχυρισμό προέβαλε και με την αγωγή του, ισχυριζόμενος περαιτέρω ότι η χρήση του όρου «ενεργός» γινόταν για πρώτη φορά από την εναγόμενη κι ότι δεν αναφερόταν στο ασφαλιστήρια συμβόλαια, ενώ επιπλέον, υποστήριξε ότι η εκδήλωση σοβαρής ασθένειας συνεπάγεται, σύμφωνα με το όρο του άρθρου 1 του Παραρτήματος, την οριστική απαλλαγή του από την πληρωμή ασφαλίστρων άνευ ετέρου τινός. Ο ισχυρισμός όμως αυτός του ενάγοντος είναι αβάσιμος και εντεύθεν απορριπτέος, επειδή, όπως παραπάνω αναφέρθηκε, από το περιεχόμενο των άρθρων 1, 2 και 3 του Παραρτήματος Β των ενδίκων ασφαλιστικών συμβάσεων, ερμηνευομένων υπό το πρίσμα των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι σε περίπτωση είτε άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ιάσεως της άνω σοβαρής ασθένειας, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων από τον ασφαλισμένο. Από δε τα προσκομισθέντα κατά το έτος 2017 έγγραφα, όπως αυτά αξιολογήθηκαν και από τον ιατρό καρδιολόγο ….. (βλ. την από 29-5-2018 γνωμάτευσή του) αποδεικνύεται ότι δεν διαπιστώθηκαν ευρήματα που να συνηγορούν υπέρ της εξακολούθησης ενεργού νόσου του εμφράγματος του μυοκαρδίου στο πρόσωπο του ενάγοντος, αντίθετα από τα ανωτέρω ιατρικά έγγραφα προκύπτει η καλή λειτουργική κατάσταση του ασφαλισμένου και ότι η νόσος του έχει περάσει σε χρονιότητα, γεγονός που του επιτρέπει να ασκεί την καθημερινή του δραστηριότητα χωρίς συμπτωματολογία, η δε φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει και τακτική ιατρική παρακολούθηση δεν συνιστούν παράγοντες ύπαρξης ενεργούς νόσου, παρά τα όσα αντίθετα αυτός υποστηρίζει (βλ. ομοίως ΤρΕΑ 1546/2020 δημ.ΤΡΝομΠληρ ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ). Ενόψει αυτών κρίνεται, ότι έχει επέλθει ίαση της προαναφερόμενης ασθένειας του ενάγοντος, με την έννοια ότι δεν παρουσιάζεται δυσχέρεια στην καθημερινή του ζωή απορρέουσα από το ιστορικό της ασθένειας του και ως εκ τούτου, σύμφωνα με τα προεκτεθέντα αναφορικά με την ερμηνεία, υπό το πρίσμα των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, του περιεχομένου των άρθρων 2 και 3 του Παραρτήματος των προκείμενων συμβάσεων ασφάλισης ζωής, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωσή του να καταβάλει τα οφειλόμενα ασφάλιστρα. Επομένως, εφόσον ο ενάγων δεν νοσεί από ενεργή νόσο του εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν συντρέχει πλέον περίπτωση εφαρμογής του όρου απαλλαγής του από την πληρωμή ασφαλίστρων του υπ’ αριθμ. …. ασφαλιστηρίου συμβολαίου και αυτός υποχρεούται να καταβάλει στην εναγομένη τα οφειλόμενα ασφάλιστρα από 22-11-2017 για το ανωτέρω ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Μετά ταύτα, το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, το οποίο απέρριψε ως ουσιαστικά αβάσιμη την αγωγή, δεν έσφαλε, αλλά ορθά το νόμο εφάρμοσε και τις αποδείξεις εκτίμησε, τα όσα δε αντίθετα υποστηρίζει ο εκκαλών με την έφεσή του κρίνονται αβάσιμα και απορριπτέα. Επομένως, η κρινόμενη έφεση πρέπει ν’ απορριφθεί καθ’ ολοκληρίαν ως αβάσιμη, να διαταχθεί η εισαγωγή του κατατεθέντος για την άσκησή της παραβόλου στο Δημόσιο Ταμείο (άρθρ. 495 παρ.3 ΚΠολΔ) και να επιβληθούν σε βάρος του εκκαλούντος τα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης για τον παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας (άρθρ. 176, 183 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ, όπως ειδικότερα ορίζεται στο διατακτικό.

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Δικάζει κατ’ αντιμωλία των διαδίκων.

Δέχεται τυπικά την έφεση Και

Απορρίπτει αυτήν κατ’ ουσίαν.

Διατάσσει την εισαγωγή του παραβόλου της έφεσης στο Δημόσιο Ταμείο.

Καταδικάζει τον εκκαλούντα σε καταβολή των δικαστικών εξόδων της εφεσίβλητης του παρόντος βαθμού δικαιοδοσίας, τα οποία ορίζει στο ποσό των εξακοσίων (600) ευρώ.

Κρίθηκε και αποφασίστηκε στην Αθήνα στις 14 Απριλίου 2022 και δημοσιεύθηκε στο ακροατήριό του σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση, χωρίς να παρίστανται οι διάδικοι και οι πληρεξούσιοί τους δικηγόροι στις 23 Μαΐου 2022.

Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ