ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»
ΕφΑθ 1435/2019
Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη
κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής
Ανικανότητας ή Σοβαρής Ασθένειας, όπως ο καρκίνος
(ΑΠΑ3) -.
Σε περίπτωση άρσεως της διαρκούς ανικανότητος ή
ιάσεως της «σοβαρής ασθένειας» γεγονός, το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει
στον ασφαλιστή, ενεργοποιείται εκ νέου η
υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το
ένα συμβαλλόμενο μέρος (ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται εν πάση περιπτώσει,
δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθενείας» με την εκπλήρωση
της παροχής του ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο μέρος
απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την
υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου
ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του
αντισυμβαλλομένου μέρους, αντίκειται στο σκοπό της συμβάσεως, καθ' όσον άγει σε
πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου και εν της λειτουργίας αυτής.
Υποχρέωση του ασφαλισμένου να προσκομίζει κατ έτος στην ασφαλιστική εταιρεία ιατρικά δικαιολογητικά από τα οποία θα
προκύπτει η κατάσταση της υγείας του. Τέλος, η αθέτηση της συμβάσεως καθ' εαυτή
δεν συνιστά άνευ ετέρου αδικοπραξία. Θα συνιστούσε αδικοπραξία μόνο αν το
βιοτικό γεγονός και χωρίς τη συμβατική σχέση που προϋπάρχει θα ήταν παράνομο ως
αντίθετο προς το γενικό καθήκον που επιβάλει το άρθρο 914 ΑΚ, της μη προκλήσεως
δηλαδή υπαιτίως ζημίας σε άλλον, ή εφόσον θα ήταν καθ εαυτό
αντίθετο προς τα χρηστά ήθη, κατ' άρθρο 919 ΑΚ.
Αριθμός 1435/2019
ΤΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
14ο ΤΜΗΜΑ
Συγκροτήθηκε από τους
Δικαστές, Νικόλαο Δαύρο, Πρόεδρο Εφετών, Βρυσηϊδα Θωμάτου, Βασιλική Βλαχοπαναγιώτου- Εισηγήτρια, Εφέτες και από τη Γραμματέα,
Ιωάννα Ξανθάκη.
Συνεδρίασε δημόσια στο
ακροατήριο του, στις 8 Νοεμβρίου 2018, για να δικάσει την παρακάτω υπόθεση,
μεταξύ:
Της εκκαλούσας -
ενάγουσας: ... κατοίκου οδός ... αριθμός ... με ΑΦΜ
η οποία εκπροσωπήθηκε
από τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Δημήτριο Ρεκλό με
δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του ΚΠολΔ.
Της εφεσίβλητης -
εναγομένης: ανώνυμης εταιρίας με την επωνυμία "ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΉ ΕΤΑΙΡΙΑ
ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ Η ΕΘΝΙΚΗ" που εδρεύει στην Αθήνα [Λεωφόρος Συγγρού
103-105 ] και εκπροσωπείται νόμιμα, η οποία εκπροσωπήθηκε από τις πληρεξούσιες
δικηγόρους της Βασιλική Μπερσίμη και Δέσποινα Γρυσμπολάκη με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του ΚΠολΔ.
Η ενάγουσα και ήδη
εκκαλούσα, με την από 20.1.2015 και με αριθμό απόθεσης δικογράφου ./2015 αγωγή
της, που απευθύνεται στο Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών, κατά της εκεί εναγομένης
και ήδη εφεσίβλητης ζήτησε να γίνουν δεκτά όσα αναφέρονται σ' αυτή.
Το Δικαστήριο εκείνο,
δικάζοντας αντιμωλία των διαδίκων την αγωγή, εξέδωσε τη με αριθμό 1150/2017
οριστική απόφασή του, με την οποία απέρριψε την αγωγή.
Την απόφαση αυτή
προσέβαλε η ενάγουσα - ήδη εκκαλούσα, με την από 19.6.2017 έφεσή της προς το
Δικαστήριο τούτο, που έχει κατατεθεί με αριθμό κατάθεσης ενώπιον του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου .../22.6.2017,
δικάσιμος της οποίας ορίστηκε η αναφερόμενη στην αρχή της παρούσας.
Η υπόθεση εκφωνήθηκε
από τη σειρά του οικείου πινακίου και συζητήθηκε.
Κατά τη συζήτηση αυτής
στο ακροατήριο, οι πληρεξούσιοι δικηγόροι των διαδίκων δεν παραστάθηκαν, αλλά προκατέθεσαν τις προτάσεις τους και, με σχετική δήλωση
τους, δήλωσαν, σύμφωνα με το άρθρο 242 παρ. 2 ΚΠολΔ,
ότι συμφωνούν να συζητηθεί η έφεση, χωρίς να παρασταθούν.
ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ
ΣΚΕΦΤΗΚΕ ΚΑΤΑ ΤΟ ΝΟΜΟ
Η κρινόμενη από
19.6.2017 και με αριθμό κατάθεσης .../22.6.2017 έφεση της ενάγουσας - ήδη
εκκαλούσας κατά της υπ' αριθμ. 1150/2017 οριστικής
απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, που εκδόθηκε αντιμωλία των
διαδίκων, κατά την τακτική διαδικασία, επί της από 20.1.2015 και με αριθμό
κατάθεσης δικογράφου ./2015 αγωγής της, έχει ασκηθεί σύμφωνα με τις νόμιμες
διατυπώσεις και είναι εμπρόθεσμη, αφού οι διάδικοι δεν επικαλούνται, ούτε
προκύπτει επίδοση της εκκαλουμένης και από τη δημοσίευση της [19.4.2017] έως
την άσκηση της κρινόμενης έφεσης δεν παρήλθε χρόνος μεγαλύτερος της διετίας
(άρθρα 495 παρ. 1, 2, 498, 499, 511, 513 παρ. 1β, 516 παρ.1, 517 και 518 παρ. 2
του ΚΠολΔ, όπως το τελευταίο τροποποιήθηκε με το
άρθρο ένα άρθρο τρίτο του ν. 4335/2015]. Επιπλέον, για το παραδεκτό της,
προκαταβλήθηκε από την εκκαλούσα," κατά την κατάθεση της, το οριζόμενο από
το άρθρο 495 του ΚΠολΔ, παράβολο των 150 ευρώ,
σύμφωνα με την από 22.6.2017 βεβαίωση της Γραμματέως του πρωτοβάθμιου
Δικαστηρίου που έχει επισυναφθεί στην έφεση. Πρέπει, επομένως, αυτή να γίνει τυπικά
δεκτή και να ερευνηθεί κατά την ίδια διαδικασία ως προς το παραδεκτό και βάσιμο
των λόγων της (άρθρο 533 παρ. 1 ΚΠολΔ).
Η ενάγουσα και ήδη
εκκαλούσα με την από 20.1.2015 αγωγή της ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου
Αθηνών, ισχυρίστηκε τα ακόλουθα: Ότι στις 12.11.2008, δυνάμει του με αριθμό ...
ασφαλιστηρίου συμβολαίου, κατήρτισε με την εναγόμενη ασφαλιστική εταιρία
σύμβαση ασφάλισης ζωής ισόβιας διάρκειας. Ότι με πρόσθετη πράξη του ως άνω
συμβολαίου, στο Παράρτημα Β' αυτού, προβλεπόταν μεταξύ άλλων η πρόσθετη κάλυψη
της απαλλαγής της ενάγουσας από την πληρωμή των ασφαλίστρων σε περίπτωση: α]
διαρκούς ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχημα ή β] προσβολής της από μία
σοβαρή ασθένεια, όπως αυτές προσδιορίζονται περιοριστικά στο ανωτέρω παράρτημα,
στις οποίες περιλαμβάνεται και ο καρκίνος. Ότι τον Μάρτιο του 2010 διαγνώσθηκε
με καρκίνο του μαστού και στις 11-05-2010 υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση
αφαίρεσης όγκου δεξιού μαστού και σε ριζική δεξιά μαστεκτομή, λεμφαδένων και
ευρεία κένωση μασχάλης. Ότι, κατόπιν τούτου, ενημέρωσε την εναγόμενη και
υπέβαλε σ' αυτήν όλα τα απαραίτητα δικαιολογητικά για την ενεργοποίηση του ως
άνω όρου του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, προκειμένου να απαλλαγεί από την
περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων. Ότι η εναγόμενη, με την με αριθμό ... 08 - 2010
επιστολή της, αναγνώρισε ότι η ασθένεια της ενάγουσας είναι σοβαρή και γι' αυτό
το λόγο κατ' εφαρμογή του σχετικού όρου του παραρτήματος της άνω ασφαλιστικής
σύμβασης, από 11 - 11 -2010 και μετέπειτα την απάλλαξε από την καταβολή ασφαλίστρων.
Ακολούθως, στις 25/ 09 /2013, η εναγόμενη αιφνίδια και αντισυμβατικά της
κοινοποίησε επιστολή, με την οποία της ζήτησε την προσκόμιση πιστοποιητικών και
αποδεικτικών στοιχείων σχετικά με τη διαρκή ολική ανικανότητα της για εργασία,
προκειμένου να συνεχιστεί η απαλλαγή της από την καταβολή ασφαλίστρων. Ότι,
παρά το γεγονός ότι στις 18/10/2013 η ενάγουσα απέστειλε ιατρική γνωμάτευση
σχετικά με την κατάσταση της υγείας της, εκδοθείσα από το νοσοκομείο που
πιστοποιεί ότι πάσχει από καρκίνο του μαστού, η εναγόμενη, στις 20/02/ 2014,
της ανακοίνωσε ότι η απαλλαγή της από την πληρωμή των ασφαλίστρων παύει από
11/11/2014, διότι δεν προσκόμισε [η ενάγουσα] τα απαιτούμενα έγγραφα. Στη
συνέχεια, με την από 27/03 /2014 επιστολή της, η ενάγουσα επισήμανε στην εναγόμενη
ότι δεν υπάγεται στην ασφαλιστική περίπτωση της απαλλαγής από την καταβολή
ασφαλίστρων λόγω διαρκούς ανικανότητας για εργασία, αλλά σε αυτήν της απαλλαγής
λόγω σοβαρής ασθένειας, η οποία σύμφωνα με τους όρους του παραρτήματος δεν
τελεί υπό την αίρεση της ύπαρξης ανικανότητας προς εργασία. Ότι παρόλα αυτά, η
εναγόμενη επέμεινε πως η ενάγουσα όφειλε να προσκομίσει επιπλέον ιατρικά
δικαιολογητικά, ήτοι πρόσφατες ιατρικές εξετάσεις και απόφαση πιστοποίησης
αναπηρίας αν υπάρχει, απαίτηση στην οποία η ενάγουσα αρνήθηκε να συμμορφωθεί,
θεωρώντας ότι δεν υπέχει τέτοια υποχρέωση και κατόπιν τούτων, η εναγομένη στις
08 / 07 / 2014, ενεργώντας αντισυμβατικά κακόπιστα και καταχρηστικά, της
γνωστοποίησε ότι πρέπει να καταβάλει τα ασφάλιστρα για την περίοδο από 11.11.2014
έως 11.11.2015 μέχρι 11-112014, άλλως θα προέβαινε στην καταγγελία της μεταξύ
τους σύμβασης. Ότι στις 10/11 /2014 η ενάγουσα, προκειμένου να αποφύγει την
καταγγελία της σύμβασης από την εναγόμενη, της κατέβαλε αχρεωστήτως
τα ασφάλιστρα της περιόδου αυτής , ποσού 1.145,27 ευρώ. Με βάση αυτό το
ιστορικό και επικαλούμενη αφενός μεν την ευθύνη της εναγομένης λόγω της μεταξύ
τους σύμβασης, αφετέρου δε, τις διατάξεις περί-αδικοπραξιών [άρ. 200, 281 και 914 του ΑΚ] και του άρθρου 8 του ν.
2251/1994, η ενάγουσα ζήτησε :α] να αναγνωριστεί η υποχρέωση της εναγομένης
ασφαλιστικής εταιρίας να εξακολουθήσει την ασφάλιση της δυνάμει του με αριθμό
ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής υπό καθεστώς απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων για
το χρονικό διάστημα από 11.11.2014 και εφεξής , λόγω εμφάνισης της σοβαρής
ασθένειας του καρκίνου σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο παράρτημα Β' του ως άνω
συμβολαίου καθώς και η υποχρέωση της να της παρέχει όλες τις προβλεπόμενες στο
πιο πάνω ασφαλιστήριο καλύψεις και παροχές, β] να υποχρεωθεί η εναγομένη να της
καταβάλει : ΐ] το ποσό των 1.145,27 ευρώ, το οποίο η ενάγουσα κατέβαλε αχρεωστήτως και ζημιώθηκε από την αντισυμβατική και
παράνομη συμπεριφορά της εναγομένης και ii] το ποσό των 20.000 ευρώ ως
χρηματική ικανοποίηση για την επελθούσα ηθική της βλάβη και όλα τα ανωτέρω ποσά
με τον νόμιμο τόκο από την επομένη της επίδοσης της αγωγής μέχρι την εξόφληση.
Επίσης, ζήτησε να κηρυχθεί η απόφαση που θα εκδοθεί προσωρινά εκτελεστή ως προς
το καταψηφιστικό αίτημα της αγωγής και να
καταδικαστεί η εναγόμενη στη δικαστική της δαπάνη. Η αγωγή αυτή εκδικάστηκε
αντιμωλία των διαδίκων και εκδόθηκε η εκκαλουμένη απόφαση, με αριθμό 1150/2017
του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, με την οποία κρίθηκε νόμιμη η αγωγή μόνο
κατά το μέρος που θεμελιώνεται στην ενδοσυμβατική
ευθύνη της εναγομένης και ακολούθως, αφού ερευνήθηκε ως προς την ουσιαστική της
βασιμότητα, απορρίφθηκε ως κατ'ουσίαν αβάσιμη. Κατά
της απόφασης αυτής παραπονείται η ενάγουσα, με την κρινόμενη έφεση, για τους
αναφερόμενους σε αυτή λόγους, που ανάγονται σε εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή
του νόμου και πλημμελή εκτίμηση των αποδείξεων, κατά τα ειδικότερα εκτιθέμενα
κατωτέρω και ζητεί την εξαφάνισή της, προκειμένου να γίνει δεκτή η αγωγή της.
Κατά τη διάταξη του
άρθρου 914 ΑΚ "όποιος ζημιώσει άλλον παράνομα και υπαίτια έχει υποχρέωση
να τον αποζημιώσει". Από τη διάταξη αυτή, συνδυαζόμενη και προς εκείνες
των άρθρων 297, 298, 299, 330 του ιδίου Κώδικα, προκύπτει, ότι προϋποθέσεις της
ευθύνης για αποζημίωση από αδικοπραξία είναι: α) ζημιογόνος συμπεριφορά (πράξη
ή παράλειψη), β) παράνομος χαρακτήρας της πράξεως ή της παραλείψεως, γ)
υπαιτιότητα, που περιλαμβάνει το δόλο και την αμέλεια και δ) πρόσφορη αιτιώδης
συνάφεια μεταξύ ζημιογόνου συμπεριφοράς και αποτελέσματος, δηλαδή της ζημίας.
Για την κατάφαση της παρανομίας δεν απαιτείται παράβαση συγκεκριμένου κανόνα
δικαίου, αλλά αρκεί η αντίθεση της συμπεριφοράς στο γενικότερο πνεύμα του
δικαίου ή στις επιταγές της έννομης τάξης. Έτσι, παρανομία συνιστά και η
παράβαση της γενικής υποχρεώσεως πρόνοιας και ασφάλειας στο πλαίσιο της
συναλλακτικής και γενικότερα της κοινωνικής δραστηριότητας των ατόμων, δηλαδή η
παράβαση της κοινωνικώς επιβεβλημένης και εκ της θεμελιώδους δικαϊικής αρχής της συνεπούς συμπεριφοράς απορρεούσης,
υποχρεώσεως λήψεως ορισμένων μέτρων επιμέλειας για την αποφυγή προκλήσεως
ζημίας σε έννομα αγαθά τρίτων προσώπων. Εξάλλου, ο χαρακτηρισμός της
παραλείψεως ως παράνομης, συμπεριφοράς προϋποθέτει την ύπαρξη νομικής
υποχρεώσεως για επιχείρηση της παραληφθείσας θετικής ενέργειας, η οποία
(υποχρέωση) μπορεί να απορρέει, από το νόμο, την δικαιοπραξία, την καλή πίστη,
τις κρατούσες κοινωνικές αντιλήψεις και συναλλακτικές αντιλήψεις, από
προηγηθείσα συμπεριφορά του υπαιτίου ή από το γενικό πνεύμα του δικαίου, κατά
τις διατάξεις των άρθρων 200, 281, 288 και 919 Α.Κ (Α.Π. 1734/2013). Τέλος, η
αθέτηση της συμβάσεως καθ' εαυτή δεν συνιστά άνευ ετέρου αδικοπραξία. Βεβαίως,
αποτελεί πράξη παράνομη, όμως οι έννομες συνέπειες της παραβάσεως ρυθμίζονται
όχι από τις περί αδικοπραξιών διατάξεις, αλλά από τις διατάξεις για τη μη
εκπλήρωση της παροχής ή την αθέτηση ενοχής εν γένει. Μερικές φορές, όμως, είναι
δυνατό ένα και το αυτό βιοτικό γεγονός να συγκεντρώνει τις προϋποθέσεις, τόσο
της αθετήσεως της συμβάσεως, όσο και της αδικοπραξίας. Αυτό συμβαίνει όταν το
βιοτικό γεγονός και χωρίς τη συμβατική σχέση που προϋπάρχει θα ήταν παράνομο ως
αντίθετο προς το γενικό καθήκον που επιβάλει το άρθρο 914 ΑΚ της μη προκλήσεως
δηλαδή υπαιτίως ζημίας σε άλλον, ή εφόσον θα ήταν καθεαυτό αντίθετο προς τα
χρηστά ήθη, κατ' άρθρο 919 ΑΚ (Ολ. Α.Π. 967/1973, ΑΠ
215/2017, ΑΠ 1115/2015, ΑΠ 1145/2003 δημ. ΝΟΜΟΣ).
Η εκκαλούσα -
ενάγουσα, με τον τρίτο λόγο της ένδικης έφεσης, παραπονείται ότι εσφαλμένα το
πρωτοβάθμιο Δικαστήριο απέρριψε ως μη νόμιμη τη συρρέουσα από την αδικοπραξία
και τις διατάξεις των άρθρων 281 και 914 του ΑΚ βάση της αγωγής, καθώς επίσης
και τις αξιώσεις της που στηρίζονται σ'αυτή. Ο
ισχυρισμός αυτός είναι απορριπτέος ως αβάσιμος, διότι, τα εκτιθέμενα στην αγωγή
πραγματικά περιστατικά και μάλιστα η αιφνίδια μεταβολή της στάσεως της
εναγομένης αναφορικά με την απαλλαγή της ενάγουσας από την πληρωμή ασφαλίστρων
συνιστά μόνο αντισυμβατική συμπεριφορά, η οποία όμως, χωρίς την ύπαρξη του
μεταξύ των διαδίκων συμβατικού δεσμού, δεν αποτελεί παράνομη πράξη, ούτε
αντίκειται στο γενικό καθήκον της μη προκλήσεως υπαίτια ζημιάς σε άλλον, ούτε
στα χρηστά ήθη. Επομένως ορθά το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο απέρριψε ως μη νόμιμη
την αγωγή κατά το μέρος αυτό, δηλαδή τόσο την αξίωση αποζημίωσης ποσού 1145
ευρώ, κατά το μέρος που επιχειρείται να θεμελιωθεί στις άνω διατάξεις, όσο και
το αίτημα περί χρηματικής ικανοποίησης λόγω ηθικής βλάβης της ενάγουσας ποσού
20.000 ευρώ.
Από την εκτίμηση των
ενόρκων καταθέσεων των μαρτύρων αντίστοιχα, που εξετάστηκαν με επιμέλεια των
διαδίκων στο ακροατήριο του Πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου και περιέχονται στα
ταυτάριθμα με την εκκαλουμένη απόφαση πρακτικά, από όλα τα έγγραφα, που οι
διάδικοι νόμιμα προσκομίζουν και επικαλούνται είτε προς άμεση απόδειξη είτε για
τη συναγωγή δικαστικών τεκμηρίων, όσα αυτοί ρητά συνομολογούν και από τα
διδάγματα της κοινής πείρας που λαμβάνονται αυτεπάγγελτα υπόψη από το
Δικαστήριο, αποδεικνύονται τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Δυνάμει του με
αριθμό ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής, καταρτίσθηκε μεταξύ των διαδίκων σύμβαση
ασφάλισης ζωής ισόβιας διάρκειας, σύμφωνα με τους ειδικότερους όρους που
αναφέρονται στο άνω συμβόλαιο, με χρόνο έναρξης της ασφάλισης την 11η Νοεμβρίου
2008. Με το ως άνω ασφαλιστήριο, η εναγομένη ασφαλιστική εταιρία ανέλαβε την
υποχρέωση να παρέχει στην ενάγουσα τις εξής καλύψεις: (α) βασική ασφάλιση ζωής,
(β) απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής
ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας (παράρτημα Β' της σύμβασης), (γ) ασφάλιση
εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης (παράρτημα Δ' της σύμβασης) και (δ) προσωπικών
ατυχημάτων, συμπεριλαμβανομένων των τροχαίων ατυχημάτων και των
ιατροφαρμακευτικών εξόδων (παράρτημα Η' της σύμβασης). Η καταβολή των
ασφαλίστρων, συνολικού ποσού 798,74 ευρώ, πλέον φόρου και χαρτοσήμου,
συμφωνήθηκε να γίνεται από την ενάγουσα, την 11η Νοεμβρίου κάθε έτους. Στο
παράρτημα Β' του ως άνω συμβολαίου, με τίτλο "Πρόσθετη ασφάλιση απαλλαγής
από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σε
περίπτωση σοβαρής ασθένειας" αναφέρονται τα ακόλουθα: «Με αυτό το
παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του ασφαλιστηρίου ζωής, η Ανώνυμη
Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλειών "Η ΕΘΝΙΚΗ" δηλώνει τα εξής:
Δέχεται την αίτηση του συμβαλλομένου με το ασφαλιστήριο ζωής και αναλαμβάνει
την υποχρέωση να τον απαλλάξει από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων της βασικής
ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην του παραρτήματος Ζ σε περίπτωση
που ο ασφαλισμένος πάθει: α] διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή
β] μία εκ των σοβαρών ασθενειών». Στο άρθρο 1 του ίδιου παραρτήματος ορίζεται
ότι :«Διαρκής ολική ανικανότητα θεωρείται η για ένα τουλάχιστον χρόνο από τότε
που θα αναγγελθεί εγγράφως στην εταιρεία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα
του ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία
που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την
απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα με την προϋπόθεση ότι το ασφαλιστήριο
ζωής και το παρόν παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ» και ως σοβαρές
ασθένειες σύμφωνα με το άρθρο 1 περ. II ορίζονται οι εξής: «1) έμφραγμα
μυοκαρδίου.... 2) η εγχείρηση by - pass συνεπεία στεφανιαίας νόσου..., 3) εγκεφαλικό
επεισόδιο.., 4) Καρκίνος. Ορίζεται κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση
κακοηθών κυττάρων και διήθηση των ιστών που επιβεβαιώνεται από παθολογοανατομική εξέταση. Ο όρος καρκίνος περιλαμβάνει και
τη λευχαιμία, τα λεμφώματα, τα κακοήθη μελανώματα και τη νόσο του HODGIN και 5)
η νεφρική ανεπάρκεια». Κατά το άρθρο 2 περ. i του παραρτήματος, υπό τον
ειδικότερο τίτλο "Απαλλαγή ασφαλίστρων" ορίζεται ότι: «Η εταιρεία
απαλλάσσει τον συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων, αν ο
ασφαλισμένος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειες
και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν
και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας
[άρθρο] μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει
αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των
ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Οροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής...» ». Στο άρθρο 3 του
παραρτήματος Β' του ως άνω συμβολαίου το οποίο φέρει τον τίτλο «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Η ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ» ορίζονται τα
εξής:" Ο ασφαλισμένος ή ο συμβαλλόμενος έχει την υποχρέωση εντός οκτώ
ημερών από τότε που έλαβε γνώση της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης να
ειδοποιήσει εγγράφως την εταιρία. Υποχρεούται επίσης να δίνει όλες τις
αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με
τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η
εταιρία. Επίσης είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή
βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με τον
παρόν παράρτημα εξουσιοδοτεί την εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού
εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Ο ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο
μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του
έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του». Από τους προαναφερόμενους
όρους του παραρτήματος Β του άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου, ερμηνευόμενους
υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 του ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι:
α] η εναγομένη και ήδη εφεσίβλητη ασφαλιστική εταιρία υποχρεούται να απαλλάσσει
τον ασφαλισμένο από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση
επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε εκδηλώσεως κάποιας από τις
σοβαρές ασθένειες που περιγράφονται στο άρθρο 1 περ. II του παραρτήματος και β]
σε περίπτωση είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ιάσεως της ως
άνω σοβαρής ασθένειας, γεγονός το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να
γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής
ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική παραδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο
μέρος, δηλαδή η ασφαλιστική εταιρία, βαρύνεται σε κάθε περίπτωση , ακόμη και σε
περίπτωση ίασης της σοβαρής ασθένειας, με την εκπλήρωση της παροχής του (ήτοι
την ασφαλιστική κάλυψη) και το άλλο συμβαλλόμενο μέρος , δηλαδή ο ασφαλισμένος,
απαλλάσσεται διά παντός από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του (ήτοι
την καταβολή ασφαλίστρων), δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών
παροχών του αντισυμβαλλόμενου μέρους, αντίκειται στον σκοπό της σύμβασης,
καθόσον οδηγεί σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου αυτής [βλ. ομοίως
ΕφΑΘ 3775/2017 δημ.
ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ]. Περαιτέρω, αποδεικνύεται ότι η ενάγουσα, κατά το χρονικό διάστημα
από 28.4.2010 μέχρι 14.5.2010 νοσηλεύθηκε στην κλινική μαστού του
αντικαρκινικού -ογκολογικού νοσοκομείου για καρκίνο του δεξιού μαστού. Στις
11-05-2010 υποβλήθηκε σε αφαίρεση και βιοψία όγκου από το δεξιό μαστό. Μετά από
ταχεία βιοψία, που ήταν θετική για καρκίνο, υποβλήθηκε σε ριζική δεξιά
μαστεκτομή. Η ιστολογική εξέταση έδειξε «πορογενές
διηθητικό αδενοκαρκίνωμα του δεξιού μαστού, μη
ειδικού τύπου, grade III, μεταστάσεις σε ένα block λεμφαδένων καθώς και σε εννέα από τους δεκαεννέα
εξαιρεθέντες λεμφαδένες της συστοίχου μασχάλης με στάδιο ρΤ2Ν2» (βλ. τη με
αριθμό πρωτοκόλλου.../2010 προσκομιζόμενη και επικαλούμενη βεβαίωση από το
Αντικαρκινικό νοσοκομείο .... Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.
Στις 14.5.2010 η ενάγουσα εξήλθε από το νοσοκομείο, και ακολούθως υποβλήθηκε σε
μετεγχειρητική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Της συνεστήθη να
παρακολουθείται σε τακτά χρονικά διαστήματα στα εξωτερικά ιατρικά του
νοσοκομείου και να υποβάλλεται σε πλήρη εργαστηριακό έλεγχο. Μετά την εκδήλωση
της ασθένειας η ενάγουσα ενημέρωσε την εναγομένη για την επέλευση του ασφαλιστικού
κινδύνου, ήτοι της προσβολής της από σοβαρή ασθένεια και ζήτησε την
ενεργοποίηση του όρου του παραρτήματος Β' της ως άνω ασφαλιστικής σύμβασης περί
απαλλαγής της από την πληρωμή ασφαλίστρων. Η εναγομένη με την από 16-08-2010
δήλωση της αναγνώρισε ότι η ενάγουσα έπασχε από σοβαρή ασθένεια και την
απάλλαξε από την καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφαλιστικής κάλυψης ζωής και
των εν ισχύ παραρτημάτων από 11-11-2010 και μετέπειτα (βλ. την προσκομιζόμενη
και επικαλούμενη από 16-08-2010 δήλωση της εναγομένης). Στη συνέχεια, στις
24-09-2013, με επιστολή της προς την ενάγουσα, η εναγόμενη, στο πλαίσιο της
εφαρμογής των όρων της ανωτέρω πρόσθετης ασφάλισης, ζήτησε από την ενάγουσα να
προσκομίσει, εντός προθεσμίας δύο μηνών, τα απαραίτητα δικαιολογητικά από τα
οποία να προκύπτει ότι πάσχει από σοβαρή ασθένεια σύμφωνα με τα οριζόμενα στο
άρθρο 3 του ως άνω παραρτήματος και ειδικότερα εμπεριστατωμένη ιατρική έκθεση
και πρόσφατες εξετάσεις από τις οποίες να προκύπτει ο βαθμός της ανικανότητας
της, επιπλέον δε, εάν υπάρχει και απόφαση συνταξιοδότησης λόγω αναπηρίας και
γνωμάτευση του κέντρου πιστοποίησης αναπηρίας [ΚΕΠΑ], να προσκομισθούν και
αυτές. Η ενάγουσα προσκόμισε την με αριθμό πρωτοκόλλου βεβαίωση από το
Αντικαρκινικό - ογκολογικό Νοσοκομείο, η οποία αναφέρει το ιατρικό ιστορικό της
από τον Μάιο του έτους 2010 και μετά και συγκεκριμένα ότι, μετά τη χειρουργική
επέμβαση της 11.5.2010, η ενάγουσα υποβλήθηκε σε μετεγχειρητική χημειοθεραπεία
με Endoxan-Epirubicin και 4
κύκλους Taxol και ακτινοθεραπεία που έγινε μεταξύ των
δύο φαρμάκων λόγω πολλών θετικών λεμφαδένων. Στην ίδια ιατρική βεβαίωση
αναφέρεται, σε σχέση με την κατάσταση της υγείας τηςενάγουσα
ς κατά το χρόνο εκείνο [ήτοι τον Οκτώβριο του 2013] , ότι η ενάγουσα δεν
παίρνει κάποιο ορμονικό χειρισμό και ότι λόγω της ακτινοθεραπείας μετά την
κένωση της μασχάλης εμφανίζει δυσλειτουργία του δεξιού άνω άκρου και οίδημα
υποτροπιάζον. Πέραν αυτής της βεβαίωσης, η ενάγουσα δεν προσκόμισε άλλες
πρόσφατες ιατρικές εξετάσεις. Ακολούθως, η εναγόμενη με την από 20 - 02 - 2014
επιστολή της γνωστοποίησε στην ενάγουσα ότι, επειδή παρήλθε άπρακτη η ταχθείσα
προθεσμία και η τελευταία δεν προσκόμισε τα απαραίτητα δικαιολογητικά, έπαυσε
αυτοδίκαια η ισχύς της πρόσθετης ασφάλισης απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων και
ότι από 11-11-2014 όφειλε να καταβάλλει τα ασφάλιστρα κανονικά για να
εξακολουθήσει η ισχύς του ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Ακολούθησε η από 17.3.2014
νεότερη επιστολή της ενάγουσας προς την εναγομένη, στην οποία η ενάγουσα
ισχυρίστηκε ότι έχει πρόσφατες ιατρικές εξετάσεις που μπορεί να προσκομίσει,
πλην όμως δεν προσκομίστηκε κάποια και στη συνέχεια η από 27.3.2014 επιστολή
της, με την οποία ισχυρίζεται ότι η απαλλαγή από την πληρωμή ασφαλίστρων της
χορηγήθηκε λόγω σοβαρής ασθένειας και όχι λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας και
επομένως αντισυμβατικά η ενάγουσα της ζητά πιστοποιητικά και αποδεικτικά
στοιχεία περί διαρκούς ανικανότητας, η προσκομιδή των οποίων δεν μπορεί να
τίθεται ως προϋπόθεση για τη συνέχιση απαλλαγής της από την πληρωμή των
ασφαλίστρων. Η εναγομένη επέμεινε στην άποψη της δηλώνοντας ότι για να
συνεχίσει η ισχύς του συμβολαίου θα πρέπει να εξοφληθούν τα ασφάλιστρα για την
περίοδο από 11.11.2014 και εφεξής. Με επόμενες επιστολές της προς την
εναγομένη, με ημερομηνία 25.6.2014 και 30.6.2014, η ενάγουσα διαμαρτυρήθηκε για
την ανωτέρω απόφαση και ζήτησε να εξακολουθήσει η απαλλαγή της θεωρώντας ότι η
υποχρέωση προσκομιδής ιατρικής έκθεσης συνδέεται κατά τους όρους τους
συμβολαίου αποκλειστικά με την περίπτωση απαλλαγής λόγω διαρκούς ανικανότητας
προς εργασίας και όχι με την περίπτωση της σοβαρής ασθένειας όπως εν
προκειμένω. Η ενάγουσα, για να αποφύγει την καταγγελία της ασφαλιστικής της
σύμβασης, κατέβαλε εν τέλει τα ασφάλιστρα της περιόδου από 11.11.2014 έως
11.11.2015 ποσού 1145,27 ευρώ, όπως και τα ασφάλιστρα της επόμενης περιόδου.
Περαιτέρω, από τα προσκομιζόμενα από την ενάγουσα ιατρικά πιστοποιητικά, το
περιεχόμενο των οποίων ήδη αναφέρθηκε παραπάνω και την από 13.9.2016 ιατρική
έκθεση- γνωμάτευση της χειρουργού-ιατρού, που εξέτασε τον ιατρικό φάκελο της
ενάγουσας για λογαριασμό της εναγομένης, προκύπτει ότι η ενάγουσα έχει
θεραπευθεί από την ασθένεια του καρκίνου, που αντιμετωπίσθηκε με επιτυχία με τη
χειρουργική επέμβαση το έτος 2010 και τη θεραπεία που ακολούθησε τότε, δηλαδή
χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Ειδικότερα, δεν προέκυψε από κανένα
αποδεικτικό μέσο ότι, από το έτος 2013 και μετά, η ενάγουσα υπόκειται σε
χημειοθεραπείες, ή ότι λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, ούτε εξάλλου υπάρχει κάποιο
στοιχείο που να δείχνει τοπική υποτροπή ή μετάσταση της νόσου. Εξάλλου, η
αναφορά που γίνεται στην από 17.10.2013 ιατρική βεβαίωση του ιατρού του
νοσοκομείου ότι λόγω της ακτινοθεραπείας μετά την κένωση της μασχάλης εμφανίζει
δυσλειτουργία του δεξιού άνω άκρου και οίδημα υποτροπιάζον, αυτό δεν αποτελεί
στοιχείο που αποδεικνύει ενεργή νόσο αλλά εκτιμάται ως λεμφοίδημα,
αρκετά σύνηθες μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό
μασχάλης [βλ. την ιατρική έκθεση της ιατρού ]. Εξάλλου, μολονότι είναι βέβαιο
ότι η ενάγουσα υποβάλλεται τακτικά σε ιατρικές εξετάσεις για την παρακολούθηση
της κατάστασης της υγείας της, όπως είναι επιβεβλημένο σε τέτοιες περιπτώσεις,
όπως μαστογραφία, ακτινογραφία θώρακος, αξονικές τομογραφίες, πιθανώς σε
υπερήχους ήπατος και γεννητικών οργάνων, εξετάσεις καρκινικών δεικτών, δεν
προσκόμισε τέτοιες προκειμένου να ελεγχθούν από το ιατρικό προσωπικό της
εναγομένης, ενώ, και στην προσκομισθείσα από την ενάγουσα από 17.10.2013
ιατρική βεβαίωση, δεν αναφέρεται υποτροπή ή μετάσταση της νόσου. Ενόψει αυτών,
κρίνεται από το Δικαστήριο ότι επήλθε ίαση της προαναφερόμενης ασθένειας με την
έννοια, ότι δεν παρουσιάζει δυσχέρεια στην καθημερινή ζωή της ενάγουσας
απορρέουσα από το ιστορικό της ασθένειας της και επομένως ενεργοποιείται εκ
νέου η υποχρέωση της εκκαλούσας να καταβάλλει τα οφειλόμενα ασφάλιστρα στην
εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία, καθόσον, όπως παραπάνω αναφέρθηκε, από
το περιεχόμενο των άρθρων 2 και 3 του παρατήματος Β της ένδικης ασφαλιστικής
σύμβασης, ερμηνευόμενων υπό το πρίσμα των άρθρων 173
και 200 ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι σε περίπτωση είτε άρσης της διαρκούς ολικής
ανικανότητας, είτε ιάσεως της ως άνω σοβαρής ασθένειας, ενεργοποιείται εκ νέου
η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων από τον ασφαλισμένο . Συνεπώς, εφόσον η
ενάγουσα δεν νοσεί από ενεργή νόσο του καρκίνου, δεν συντρέχει πλέον περίπτωση
ενεργοποίησης του όρου απαλλαγής της από την πληρωμή ασφαλίστρων και η ενάγουσα
οφείλει να καταβάλει τα ασφάλιστρα στην εναγομένη, και όσα ασφάλιστρα αυτή
κατέβαλε, από 11.11.2014 και μετά, δεν θεωρούνται ότι καταβλήθηκαν αχρεωστήτως και δεν αναζητούνται. Επομένως, το πρωτοβάθμιο
Δικαστήριο, το οποίο με την εκκαλουμένη απόφαση του, έστω και με διαφορετική εν
μέρει και ελλιπή αιτιολογία, που αντικαθίσταται με τις αιτιολογίες της παρούσας [άρθρ. 534 του ΚΠολΔ], απέρριψε την αγωγή ως ουσιαστικά αβάσιμη, δεν έσφαλε
αλλά ορθά το νόμο εφάρμοσε και τις αποδείξεις εκτίμησε και είναι απορριπτέα ως
αβάσιμα όσα αντίθετα ισχυρίζεται η εκκαλούσα με τους συναφείς πρώτο και δεύτερο
λόγους της εφέσεως. Συνακόλουθα, εφόσον δεν υπάρχει άλλος λόγος έφεσης πρέπει
να απορριφθεί στο σύνολο της η κρινόμενη έφεση ως αβάσιμη, να διαταχθεί η
εισαγωγή του κατατεθέντος παραβόλου στο Δημόσιο Ταμείο και να επιβληθούν σε
βάρος της εκκαλούσας τα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης αντίστοιχα, για τον
παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας (άρθρα 176, 183 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ),
όπως ειδικότερα ορίζεται στο διατακτικό.
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ
Δικάζει αντιμωλία των
διαδίκων την από 19.6.2017 έφεση της ενάγουσας, που κατατέθηκε με αριθμό
κατάθεσης .../2017 κατά της με αριθμό 1150/2017 οριστικής απόφασης του
Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών.
Δέχεται τυπικά και
απορρίπτει κατ' ουσία την έφεση.
Επιβάλλει σε βάρος της
εκκαλούσας τα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης, του παρόντος βαθμού
δικαιοδοσίας, τα οποία ορίζει σε επτακόσια (700) ευρώ.
Διατάζει την εισαγωγή του
κατατεθέντος παραβόλου στο Δημόσιο Ταμείο.
Κρίθηκε και
αποφασίστηκε στις 7 Μαρτίου 2019 και δημοσιεύθηκε στην Αθήνα σε έκτακτη δημόσια
συνεδρίαση στο ακροατήριο του, στις 14.3.2019, χωρίς να παρίστανται οι διάδικοι
και οι πληρεξούσιοι δικηγόροι τους.
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ