ΤΡΑΠΕΖΑ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ»

ΕφΑθ 5144/2023

Ασφαλιστήριο ζωής - Πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας (ΑΠΑ2) -.

Από τους όρους του, ερμηνευόμενους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 A.K., με αναζήτηση δηλαδή της αληθινής βούλησης, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και τα συναλλακτικά ήθη, σαφώς συνάγονται τα εξής: α) η εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία υποχρεούται να απαλλάσσει τον από τη συμβατική υποχρέωση ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης οιασδήποτε διαλαμβανόμενης στον κατάλογο του πρώτου άρθρου περίπτωση ΙΙ του ως άνω Παραρτήματος «σοβαρής ασθένειας» και β) σε περίπτωση όμως είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθένειας», ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, σε περίπτωση, δε, υποτροπής της νόσου ή εκδήλωσης νέας νόσου ή ανικανότητας, υφίσταται και πάλι η δυνατότητα ενεργοποίησης της ανωτέρω ρήτρας απαλλαγής. Για το λόγο, δε, αυτό θα πρέπει ο ασφαλισμένος, δύο μήνες πριν από κάθε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του, ενώ η ασφαλιστική εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία της ασφαλισμένης εκκαλούσας, προκειμένου να καθοριστεί η εν λόγω υποχρέωσή της παροχής ασφαλιστικών υπηρεσιών άνευ ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (εν προκειμένω η εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία) βαρύνεται εν πάση περιπτώσει (δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθένειας») με τη εκπλήρωση της παροχής του (ήτοι την παροχή ασφαλιστικής κάλυψης) και το έτερο μέρος να απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή του συμφωνηθέντος ασφαλίστρου) αντίκειται στο σκοπό της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης αλλά και στις αρχές των συναλλακτικών ηθών και της καλής πίστης, υπό το πρίσμα των οποίων ερμηνεύονται οι σχετικές διατάξεις, καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου και της ισόρροπης λειτουργίας της σύμβασης αλλά και στην κοινή λογική αφού o ευρισκόμενος σε κατάσταση διαρκούς ολικής ανικανότητας (που κατά το μάλλον ή ήττον έχει ελάχιστες αποκατασταθεί σύντομα ή και καθόλου η υγεία του και, κατά κανόνα, μόνο σε συνάρτηση με μεγάλες εξελίξεις της ιατρικής τεχνολογίας που απαιτούν χρόνο) πρέπει κατ' έτος να προσκομίζει ιατρικές εκθέσεις για την ανικανότητα ενώ ο πάσχων από σοβαρή ασθένεια , που είναι πλέον πιθανό να ιαθεί, να μην προσκομίζει τέτοιες εκθέσεις. Μόνη δε η προσκόμιση από τον ασφαλισμένο πιστοποίησης αναπηρίας από το ΚΕΠΑ δεν αρκεί για να αρθεί το Δικαστήριο στο συμπέρασμα ότι ο ασφαλισμένος ήταν ανίκανος να εργαστεί.

ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΤΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

16° Τμήμα

Αριθμός Απόφασης 5144/2023

ΤΟ ΤΡΙΜΕΛΕΣ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΑΠΟΤΕΛΟΥΜΕΝΟ από τους Δικαστές Αικατερίνη Ρέτσα, Πρόεδρο Εφετών, Ελευθέριο Γεωργίλη, Εφέτη, Ιωάννα Β. Κατσουλίδη, Εφέτη - Εισηγήτρια και τον Γραμματέα Μιχαήλ Αλεξάκη.

ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΕ δημόσια στο ακροατήριο του στις 28 Σεπτεμβρίου 2023 για να δικάσει την από 23-9-2020/…/2020 έφεση κατά της υπ’ αριθμ. 2188/2020 οριστικής απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών (τακτική διαδικασία), μεταξύ :

ΤΗΣ ΕΚΚΑΛΟΥΣΑΣ : επί της οδού ., με Α.Φ.Μ. η οποία παραστάθηκε στο Δικαστήριο διά της πληρεξούσιας δικηγόρου της Αικατερίνης Τσιώνα (Δ. Σ. Αθηνών), με δήλωση κατ' άρθρο 242 παρ. 2 Κ.Πολ.Δ..

ΤΗΣ ΕΦΕΣΙΒΛΗΤΗΣ : ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία «ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ» και τον δ.τ. Α.Ε.Ε.Γ.Α. «Η ΕΘΝΙΚΗ» που εδρεύει στην Αθήνα επί της Λεωφόρου Συγγρού 103-105, όπως εκπροσωπείται νόμιμα, η οποία παραστάθηκε στο Δικαστήριο διά της πληρεξούσιας δικηγόρου Δέσποινας Γρυσμπολάκη (Δ. Σ. Αθηνών), με δήλωση κατ' άρθρο 242 παρ. 2 Κ.Πολ.Δ..

Η ενάγουσα και ήδη εκκαλούσα κατέθεσε την από 24-5-2019/./2019 αγωγή της σε βάρος της εναγομένης ήδη εφεσίβλητης ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, το οποίο εξέδωσε την υπ’ αριθμ. 2188/2020 απόφασή του, απορρίπτοντας την αγωγή, κατά της οποίας παραπονείται η ενάγουσα, με την από 23-9-2020 έφεσή της, που κατέθεσε στην Γραμματεία του Πρωτοδικείου Αθηνών, η συζήτηση της οποίας προσδιορίστηκε με την υπ’ αριθμ. ./2022 πράξη της Γραμματέως του Εφετείου Αθηνών, για την δικάσιμο που αναφέρεται στην αρχή της παρούσας.

Κατά τη συζήτηση στο ακροατήριο, κατά την οποία η υπόθεση εκφωνήθηκε νόμιμα με τη σειρά της από το σχετικό πινάκιο, οι πληρεξούσιοι δικηγόροι των διαδίκων παραστάθηκαν στο Δικαστήριο, όπως ανωτέρω εκτέθηκε και ζήτησαν να γίνουν δεκτές οι προτάσεις που κατέθεσαν.

ΑΦΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Η κρινόμενη έφεση της ενάγουσας και ήδη εκκαλούσας, η οποία βάλλει κατά της υπ’ αριθμ. 2188/2020 αποφάσεως του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, που εκδόθηκε κατά την τακτική διαδικασία αντιμωλία των διαδίκων, ασκείται παραδεκτός με την καταβολή του προβλεπόμενου από το άρθρο 495 παρ. 3 Κ.Πολ.Δ. παράβολου (υπ’ αριθμ. … e παράβολο) και εμπρόθεσμα, ήτοι με κατάθεσή της στη γραμματεία του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου εντός διετίας από τη δημοσίευση της εκκαλουμένης απόφασης (καθώς δεν προκύπτει, από τα προσκομιζόμενα εκ μέρους των διαδίκων έγγραφα, ότι έγινε επίδοση της εκκαλουμένης απόφασης στην εκκαλούσα). Πρέπει, επομένως, η έφεση να γίνει τυπικά δεκτή και να εξεταστεί περαιτέρω ως προς το παραδεκτό και βάσιμο των λόγων της, κατά την ίδια διαδικασία (άρθρ. 533 παρ.1 Κ.Πολ.Δ.), και κατά το μέρος, που μεταβιβάζεται η υπόθεση με την έφεση στο δευτεροβάθμιο αυτό Δικαστήριο (άρθρο 522 Κ.Πολ.Δ.).

Η ενάγουσα και ήδη εκκαλούσα με την από 24-5-2019 αγωγή της, εξέθετε ότι στις 26-8- 1996, κατάρτισε με την εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία σύμβαση ασφάλειας ζωής, δυνάμει του υπ’ αριθμ. 26-08-1996 ασφαλιστήριου συμβολαίου. Ότι στο Παράρτημα Β' του εν λόγω συμβολαίου ορίζεται, ότι ο ασφαλιζόμενος απαλλάσσεται από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρου σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχημα ή σε περίπτωση νόσησης του ασφαλισμένου από μία εκ των, περιοριστικώς αναφερόμενων στο άρθρο 10 του άνω παραρτήματος, ασθενειών, στις οποίες περιλαμβάνεται και η ασθένεια του καρκίνου. Ότι, εφόσον διαπιστωθεί η συνδρομή νόσου εκ των περιοριστικώς αναφερόμενων στο άρθρο 10 παρ. 2, η απαλλαγή του ασφαλισμένου από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρου συντρέχει άνευ ετέρου, δηλαδή χωρίς να απαιτείται επιπλέον διαπίστωση της ανικανότητάς του προς εργασία. Ότι τον Ιούλιο του έτους 2016 διαπιστώθηκε, μετά από διαγνωστικές εξετάσεις, ότι (η ενάγουσα) έπασχε από καρκίνο δεξιού μαστού, συνεπεία του οποίου υποβλήθηκε σε τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή δεξιά και εκτομή τμήματος μείζονος θωρακικού μυός. Ότι, ακολούθως, κατόπιν ενημέρωσης της εναγόμενης ασφαλιστικής εταιρείας, ενεργοποιήθηκε στις 26-08-2016 η απαλλαγή της από την πληρωμή ασφαλίστρων. Ότι, κατόπιν αιτήματος της εναγόμενης, της προσκόμισε, στις 05- 09-2017, τα έγγραφα του ιατρικού της φακέλου. Ότι, εν συνεχεία, η εναγόμενη δια της από 24-10-2017 επιστολής της την ενημέρωσε, ότι από 26-02-2018 θα διακοπεί η απαλλαγή της από την καταβολή ασφαλίστρων, διότι από τα ιατρικά έγγραφα δεν προέκυψε η διακοπή της επαγγελματικής της δραστηριότητας λόγω της ασθένειας. Ότι, την 16-09-2018 η εναγομένης την ενημέρωσε με σχετική επιστολή, ότι εκκρεμεί η καταβολή ασφαλίστρου της 26ης-08-2018, η καθυστέρηση πληρωμής της οποίας θα επιφέρει μετά την πάροδο ενός μηνός τη λύση της σύμβασης. Ότι η εναγόμενη αντισυμβατικά προέβη στη διακοπή της απαλλαγής της από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, δοθέντος ότι κατά τους όρους της μεταξύ των σύμβασης η νόσηση αυτής από καρκίνο επέφερε αμέσως την απαλλαγή της, χωρίς να απαιτείται η συνδρομή οποιασδήποτε άλλης προϋπόθεσης. Ότι η προπεριγραφείσα, παράνομη και υπαίτια, συμπεριφορά της εναγόμενης της προκάλεσε αναστάτωση και ανασφάλεια για το μέλλον, με αποτέλεσμα να υποστεί ηθική βλάβη. Με βάση το ιστορικό αυτό, η ενάγουσα κατόπιν παραδεκτής τροπής του καταψηφιστικού αιτήματος σε αναγνωριστικό με τις προτάσεις, ζητούσε να αναγνωριστεί : α) ότι απαλλάσσεται από την υποχρέωση πληρωμής ασφαλίστρων από 28-07-2016 και εφεξής, β) ότι το με αριθμό ./26-08-1996 ασφαλιστήριο συμβόλαιο είναι σε ισχύ, γ) η υποχρέωση της εναγόμενης να της καταβάλει το ποσό των 5.000 ευρώ ως χρηματική ικανοποίηση για την ηθική βλάβη που υπέστη, καθώς και δ) να καταδικαστεί η τελευταία στην πληρωμή των δικαστικών της εξόδων.

Το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο με την εκκαλουμένη υπ’ αριθμ. 2188/2020 οριστική απόφασή του, αφού έκρινε την αγωγή ορισμένη και νόμιμη, -πλην του αιτήματος περί επιδίκασης ποσού 5.000 ευρώ ως χρηματική ικανοποίηση για την αποκατάσταση της ηθικής βλάβης που υπέστη η ενάγουσα, το οποίο, κρίθηκε μη νόμιμο-, απέρριψε αυτή ως ουσία αβάσιμη. Κατά της απόφασης αυτής παραπονείται η εκκαλούσα με την προαναφερόμενη έφεση και για τους σ' αυτή αναφερόμενους λόγους, που ανάγονται σε κακή εκτίμηση των αποδείξεων και εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή του νόμου, ζητώντας, την εξαφάνιση της εκκαλουμένης, την αποδοχή εν όλω της αγωγής και την καταδίκη της εφεσίβλητης στα δικαστικά της έξοδα και των δύο βαθμών δικαιοδοσίας.

Από τις διατάξεις των άρθρων 914 επ. Α.Κ. περί αδικοπραξιών προκύπτει ότι, για να υπάρξει αδικοπραξία και υποχρέωση του ζημιώσαντος να αποζημιώσει τον παθόντα και περαιτέρω να ικανοποιηθεί η ηθική βλάβη του τελευταίου κατά το άρθρο 932 Α.Κ., προϋποτίθεται ότι η ζημία (θετική ή αποθετική) προκλήθηκε παρά το νόμο (άρθρο 914 ΑΚ) ή από συμπεριφορά αντίθετη προς τα χρηστά ήθη (άρθρο 919 Α.Κ.), από πράξη ή παράλειψη, η οποία οφείλεται σε πταίσμα του δράστη, ήτοι σε δόλο ή αμέλεια και ότι υφίσταται αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της πράξης ή της παράλειψης και της ζημίας που επήλθε. Η ζημία είναι παράνομη όταν με την πράξη ή την παράλειψη του υπαιτίου προσβάλλεται δικαίωμα ή και απλό συμφέρον του παθόντος προστατευόμενο από ορισμένη διάταξη νόμου, η οποία παραβιάσθηκε, ενώ ως κριτήριο των χρηστών ηθών και συνακόλουθα της αντίθετης προς αυτά συμπεριφοράς λαμβάνονται υπ’ όψιν οι ιδέες, που κατά τη γενική αντίληψη του χρηστώς και εμφρόνως σκεπτόμενου μέσου κοινωνικού ανθρώπου επικρατούν σε μια δεδομένη χρονική περίοδο. Μόνη η αθέτηση προϋφιστάμενης ενοχής είναι μεν πράξη παράνομη, δεν συνιστά όμως και αδικοπραξία κατά την έννοια των άρθρων 914 επ. Α.Κ.. Είναι δυνατό, ωστόσο, μια ζημιογόνος ενέργεια, πράξη ή παράλειψη, με την οποία παραβιάζεται η σύμβαση, να θεμελιώνει συγχρόνως και ευθύνη από αδικοπραξία. Στην περίπτωση αυτή, υπάρχει συρροή συμβατικής και αδικοπρακτικής ευθύνης και ο δικαιούχος έχει δικαίωμα να στηρίζει τη σχετική αξίωσή του για αποζημίωση είτε στη σύμβαση είτε στην αδικοπραξία είτε επιβοηθητικά και στις δύο όταν ζητεί κάτι περισσότερο, όπως λ.χ. απαγγελία προσωπικής κράτησης ως μέσον εκτελέσεως της αποφάσεως (ΑΠ 555/99, ΕλλΔ/νη 2000/87, ΕφΠατρ 330/2006 ΝΟΜΟΣ, ΕφΑΘ 520/2002, ΕλλΔ/νη 2002/1495, 6026/2001, ΕλλΔ/νη 2004/817). Πιο συγκεκριμένα, η υπαίτια ζημιογόνος πράξη ή παράλειψη με την οποία παραβιάζεται κάποια σύμβαση μπορεί, πέραν της αξιώσεως από τη σύμβαση, να θεμελιώσει και αξίωση από αδικοπραξία όταν και χωρίς τη συμβατική σχέση διαπραττομένη θα ήταν παράνομη, ως αντικείμενη στο επιβαλλόμενο από το άρθρο 914 του Α.Κ. γενικό καθήκον να μην ζημιώνει κανείς τον άλλο υπαιτίως (Ολ. ΑΠ 967/1973, ΝοΒ 22.505, ΑΠ 1120/2005 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ, ΑΠ 212/2000, ΕΔΠ 2000/258, ΑΠ 555/99, ΕλΔ 41.87, Γεωργιάδη-Σταθόπουλου ΑΚ άρθ. 914-938 αρ. 7 και εκεί παραπομπές). Δηλαδή, η αθέτηση της συμβατικής υποχρέωσης αποτελεί πράξη παράνομη ή άδικη, όμως δεν συνιστά αδικοπραξία και επομένως, οι έννομες συνέπειές της ρυθμίζονται από τις διατάξεις για τη μη εκπλήρωση της σύμβασης (αδυναμία παροχής, υπερημερία του οφειλέτη, πλημμελής εκπλήρωση) και όχι από τις διατάξεις περί αδικοπραξίας. Υπάρχουν βέβαια περιπτώσεις που το ίδιο βιοτικό γεγονός αποτελεί παράλληλα αθέτηση σύμβασης και αδικοπραξία, υπάρχει δηλαδή συνδρομή αδικοπρακτικής και δικαιοπρακτικής ευθύνης, οπότε υφίστανται δύο αξιώσεις που μπορούν να ασκηθούν και να κριθούν ανεξάρτητα η μία από την άλλη, κατά την επιλογή του δανειστή, αλλά η ικανοποίηση της μιας επιφέρει τη απόσβεση της άλλης, εκτός αν η τελευταία έχει μεγαλύτερο αντικείμενο, οπότε σώζεται για το επιπλέον (Ολ. ΑΠ 967/1973, ΝοΒ 22.505, ΑΠ 555/1999, ΕλλΔ/νη 2000/87, ΑΠ 1268/1994, ΕλλΔ/νη 37.1360, Γεωργιάδη-Σταθόπουλου ΑΚ, τόμος τέταρτος, έκδοση 1982, σελ. 681-682). Επιπλέον, σύμφωνα με τη διάταξη του άρθρου 932 Α.Κ., χρηματική ικανοποίηση λόγω ηθικής βλάβης οφείλεται μόνο σε περίπτωση αδικοπραξίας και επομένως, για την ψυχική στενοχώρια και ταλαιπωρία που δοκιμάζει ο συμβαλλόμενος εξαιτίας της αθέτησης σύμβασης από αντισυμβαλλόμενό του, δεν είναι δυνατή η επιδίκαση χρηματικής ικανοποίησης, εκτός αν η αθέτηση αυτή αποτελεί ταυτόχρονα και αδικοπραξία (ΕφΑΘ 2875/2006 ΝΟΜΟΣ, Γεωργιάδη-Σταθόπουλου ΑΚ, τόμος τέταρτος, έκδοση 1982, σελ. 816). Στην προκειμένη περίπτωση, από το περιεχόμενο του δικογράφου της αγωγής, όπως αυτό εκτέθηκε ανωτέρω, προκύπτει ότι η ενάγουσα δεν επικαλείται πραγματικά περιστατικά που να θεμελιώνουν παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά της εναγομένης. Ειδικότερα, αναφέρει μόνο ότι η ζημία της οφείλεται στην αντισυμβατική συμπεριφορά της εναγομένης, συνιστάμενη στην παράλειψη της υποχρέωσή της να τηρεί τους όρους και τις συμφωνίες της μεταξύ των προαναφερόμενης συναφθείσας σύμβασης ασφάλισης ως προς την παροχή της ασφαλιστικής κάλυψης κι όχι σε παράνομη συμπεριφορά αυτής, δοθέντος ότι μόνη η επικαλούμενη από τον ενάγοντα αθέτηση της προϋφιστάμενης ενοχής εκ μέρους της εναγομένης είναι μεν πράξη παράνομη, δεν συνιστά όμως και αδικοπραξία κατά την έννοια των άρθρων 914 επ. Α.Κ., σύμφωνα και με τις εις την μείζονα πρόταση εκτιθέμενες σκέψεις. Συνεπώς, το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο που έκρινε με τον ίδιο τρόπο κι απέρριψε την αγωγή ως μη νόμιμη κατά το αίτημα επιδίκασης χρηματικής ικανοποίησης λόγω ηθικής βλάβης κατά άρθρο 932 Α.Κ., ποσού 5.000 ευρώ, ορθά το νόμο ερμήνευσε και εφάρμοσε και πρέπει ο σχετικός 1ος λόγος έφεσης να απορριφθεί ως αβάσιμος.

Από την επανεκτίμηση όλων των εγγράφων που προσκομίζουν νόμιμα μετ' επικλήσεως οι διάδικοι, εκ των οποίων άλλα λαμβάνονται υπόψη προς άμεση απόδειξη και άλλα ως δικαστικά τεκμήρια, τις υπ’ αριθμ. ./25.10.2019 ένορκες βεβαιώσεις, που λήφθηκαν ενώπιον του Ειρηνοδίκη Νίκαιας, με επιμέλεια της ενάγουσας, κατόπιν νομότυπης κλήτευσης της εναγόμενης (σχετ. η υπ’ αριθ. .Δ/22-10-2019 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή της Περιφέρειας του Εφετείου Πειραιώς - ), την υπ’ αριθμ. ./25-10-2019 ένορκη βεβαίωση που λήφθηκε ενώπιον του Ειρηνοδίκη Αθηνών, με επιμέλεια της εναγόμενης, κατόπιν νομότυπης κλήτευσης της ενάγουσας (σχετ. η υπ’ αριθμ. .Β/22-10-2019 έκθεση επίδοσης του δικαστικού επιμελητή της Περιφέρειας του Εφετείου Αθηνών .), καθώς και από τα διδάγματα της κοινής πείρας, τα οποία λαμβάνονται αυτεπαγγέλτως υπ’ όψιν (άρθρο 336§4 Κ.Πολ.Δ.), αποδείχθηκαν τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά : Δυνάμει του υπ' αριθ. … 29-08-1996 ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής συνήφθη μεταξύ των διαδίκων σύμβαση ασφάλισης ζωής ισόβιας διάρκειας, με χρόνο έναρξης αυτής την 26η-08-1996, που περιλάμβανε α) βασική ασφάλιση ζωής, β) απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων και γ) έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης. Το ασφάλιστρο ορίστηκε στο ποσό των 65.120 δραχμών (190 ευρώ), αυξανόμενο κατά το φόρο και το χαρτόσημο, και ως ημερομηνία πληρωμής συμφωνήθηκε η 26η Αυγούστου και Φεβρουάριου κάθε έτους. Ειδικά ως προς την πρόσθετη ασφάλιση απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας, το Παράρτημα Β’ του επίμαχου ασφαλιστηρίου ζωής, προβλέπει στο άρθρο 10, ότι : «Διαρκής Ολική Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα γνωστοποιηθεί εγγράφως στην Εταιρία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του Ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία, για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα. Πάντως διαρκής ολική ανικανότητα θεωρούνται οπωσδήποτε οι παρακάτω περιπτώσεις : I. α) Η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός ποδιού …β) .... της όρασης και των δύο οφθαλμών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός ποδιού ή και χεριού, γ) … ανίατη παραφροσύνη. II. Οι σοβαρές ασθένειες: Έμφραγμα του μυοκαρδίου, η εγχείρηση... by-pass, το εγκεφαλικό επεισόδιο, ο καρκίνος, η νεφρική ανεπάρκεια. Στις παραπάνω περιπτώσεις των παρ. I και II η διαρκής ολική ανικανότητα αναγνωρίζεται αμέσως. Οι παραπάνω περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας των παρ. I και II συμφωνούνται περιοριστικά και όχι ενδεικτικά». Σύμφωνα, δε, με το άρθρο 4 (με τον τίτλο «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ») : «Όταν συμβεί η Ανικανότητα, ο Ασφαλισμένος ή οποιοσδήποτε που ενεργεί κατ' εντολή του και για λογαριασμό του πρέπει να υποβάλει στην Εταιρία με δικά του έξοδα τα απαιτούμενα πιστοποιητικά και κάθε άλλο αποδεικτικό στοιχείο. Η εταιρία επιφυλάσσει στον εαυτό της το δικαίωμα της εξακρίβωσης της Ανικανότητας, από γιατρούς της δικής της επιλογής με οποιοδήποτε τρόπο και σε οποιοδήποτε χρόνο. Σε περίπτωση άρνησης του Ασφαλιζομένου να δεχτεί τις ζητούμενες από την Εταιρία ιατρικές εξετάσεις εκπίπτει κάθε δικαιώματος του από την παρούσα πρόσθετη ασφάλιση και εφαρμόζονται οι γενικοί όροι της βασικής ασφάλισης ζωής. Ο Ασφαλιζόμενος οφείλει επίσης, δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του». Τέλος, κατά το άρθρο 5 του Παραρτήματος {υπό τον τίτλο ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ} προβλέπεται ότι : «Η Εταιρία απαλλάσσει τον Συμβαλλόμενο από παραπέρα καταβολή Ασφαλίστρων, αν ο Ασφαλιζόμενος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Μέχρι να αναγνωριστεί από την Εταιρία η διαρκής ολική ανικανότητα του Ασφαλιζομένου, ο Συμβαλλόμενος είναι υποχρεωμένος να συνεχίσει να πληρώνει τα ασφάλιστρα. Μετά την αναγνώριση, τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία γνωστοποίησης της ανικανότητας μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Η έναρξη της ανικανότητας δεν μπορεί να ανατρέχει σε χρόνο προηγούμενο από τη χρονολογία της δήλωσής της στην Εταιρία. Σε περίπτωση που η Εταιρία έχει λόγους να πιστεύει ότι έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστήριου Ζωής». Περαιτέρω, προέκυψε ότι τον Ιούλιο του έτους 2016 η ενάγουσα διαγνώσθηκε πάσχουσα από καρκίνο του μαστού, για την αντιμετώπιση του οποίου υποβλήθηκε σε τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή δεξιά και εκτομή τμήματος μείζονος θωρακικού μυός. Η άνω ασθένεια περιλαμβάνεται στις «σοβαρές ασθένειες» του άρθρου 1 του Παραρτήματος Β', σε περίπτωση εκδήλωσης των οποίων η εναγόμενη είχε αναλάβει συμβατικά την υποχρέωση να απαλλάξει την ασφαλισμένη από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Έτσι, κατόπιν αίτησης της ενάγουσας, ενεργοποιήθηκε από 26-08-2016 η κάλυψη απαλλαγής της από την πληρωμή ασφαλίστρων λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας συνεπεία σοβαρής ασθένειας. Το επόμενο έτος, και συγκεκριμένα τον Ιούνιο του έτους 2017, η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία ζήτησε με επιστολή της προς την ενάγουσα, όπως είχε το δικαίωμα βάσει του 4ου άρθρου του Παραρτήματος Β’, να της προσκομίσει ξανά ιατρικά πιστοποιητικά σχετικά με τον βαθμό και τη συνέχιση της ανικανότητας της προς εργασία. Στο αίτημα αυτό ανταποκρίθηκε η ασφαλισμένη και της απέστειλε τον Σεπτέμβριο του έτους 2017 ιατρικές γνωματεύσεις για την κατάσταση της υγείας της. Η εναγόμενη κρίνοντας ότι από τα προσκομισθέντα έγγραφα δεν προέκυπτε η διακοπή της επαγγελματικής δραστηριότητας της ενάγουσας, αποφάσισε ότι δεν υπήρχαν πλέον λόγοι για τη συνέχιση της απαλλαγής της από την πληρωμή των ασφαλίστρων και ως εκ τούτου, το συμβόλαιό της θα επανερχόταν σε κατάσταση πληρωμής ασφαλίστρων από 26-02-2018 και εφεξής. Ακολούθησε η από 28-12-2017 απάντηση της ενάγουσας, με την οποία ισχυριζόταν ότι η νόσος της εμπίπτει στις περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας, με συνέπεια την ισόβια απαλλαγή της από τα ασφάλιστρα, ενώ περαιτέρω, ενημέρωσε την εναγόμενη ότι η εκ μέρους της καταβολή ασφαλίστρων στο μέλλον θα γίνεται με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος. Δηλαδή οι διάδικοι ερμηνεύουν διαφορετικά το περιεχόμενο των ανωτέρω όρων της ένδικης σύμβασης, αφού η εκκαλούσα ισχυρίζεται ότι ασχέτως αν η προαναφερόμενη νόσος είναι ενεργός ή όχι - διάκριση η οποία κατ' αυτήν δε γίνεται στην σύμβαση - και ασχέτως της καλής ή όχι κατάστασης της υγεία της- η απαλλαγή της έπρεπε να ισχύσει για όσο διάστημα ισχύει η σύμβαση και ότι διαφορετικοί είναι οι όροι της σύμβασης σε περίπτωση ανικανότητας προς εργασία και διαφορετικοί σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος, όπως η ίδια, διαγνωστεί με σοβαρό νόσο όπως ο καρκίνος, κατά τους ισχυρισμούς της εναγόμενης - εφεσίβλητης, δε, εφόσον η ενάγουσα εργάζεται, δεν υπέχει τούτη τη συμβατική υποχρέωση να την απαλλάξει από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Από τους προαναφερόμενους όρους του παραρτήματος Β’ του άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου, ερμηνευόμενους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 Α.Κ., με αναζήτηση δηλαδή της αληθινής βούλησης, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και τα συναλλακτικά ήθη, σαφώς συνάγονται τα εξής : α) η εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο (εν προκειμένω την εκκαλούσα) από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης οιασδήποτε διαλαμβανόμενης στον κατάλογο του πρώτου άρθρου περίπτωση II του ως άνω Παραρτήματος «σοβαρής ασθένειας» και β) σε περίπτωση όμως είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθένειας», ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, σε περίπτωση, δε, υποτροπής της νόσου ή εκδήλωσης νέας νόσου ή ανικανότητας, υφίσταται και πάλι η δυνατότητα ενεργοποίησης της ανωτέρω ρήτρας απαλλαγής. Για το λόγο, δε, αυτό θα πρέπει η ασφαλισμένη, κατά τα ρητώς αναφερόμενα στο άρθρο 4 εδ. τελ. του παραρτήματος Β’ της επίδικης σύμβασης ασφάλισης, δύο μήνες πριν από κάθε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, να παρέχει με δικά της έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά της, ενώ η εφεσίβλητη διατηρεί το δικαίωμα να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία της ασφαλισμένης εκκαλούσας, προκειμένου να καθοριστεί η εν λόγω υποχρέωσή της παροχής ασφαλιστικών υπηρεσιών άνευ ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (εν προκειμένω η εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία) βαρύνεται εν πάση περιπτώσει (δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθένειας») με τη εκπλήρωση της παροχής του (ήτοι την παροχή ασφαλιστικής κάλυψης) και το έτερο μέρος να απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του (ήτοι την καταβολή του συμφωνηθέντος ασφαλίστρου) αντίκειται στο σκοπό της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης αλλά και στις αρχές των συναλλακτικών ηθών και της καλής πίστης, υπό το πρίσμα των οποίων ερμηνεύονται οι σχετικές διατάξεις, καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου και της ισόρροπης λειτουργίας της σύμβασης αλλά και στην κοινή λογική αφού ο ευρισκόμενος σε κατάσταση διαρκούς ολικής ανικανότητας (που κατά το μάλλον ή ήττον έχει ελάχιστες ελπίδες να αποκατασταθεί σύντομα ή και καθόλου η υγεία του και, κατά κανόνα, μόνο σε συνάρτηση με μεγάλες εξελίξεις της ιατρικής τεχνολογίας που απαιτούν χρόνο) πρέπει κατ' έτος να προσκομίζει ιατρικές εκθέσεις για την ανικανότητα ενώ ο πάσχων από σοβαρή ασθένεια, που είναι πλέον πιθανό να ιαθεί, να μην προσκομίζει τέτοιες εκθέσεις. Αντίθετο συμπέρασμα δεν μπορεί να εξαχθεί από το γεγονός ότι στην τελευταία παράγραφο του άρθρου 5 του παραρτήματος Β’, στην οποία γίνεται λόγος για την υποχρέωση εκ νέου ενεργοποίησης της υποχρέωσης πληρωμής ασφαλίστρων, διαλαμβάνεται ότι «Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου ...» αντί σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η υγεία ή η σοβαρή νόσος. Η εκκαλούσα διατείνεται ότι οι σοβαρές ασθένειες του ως άνω παραρτήματος Β' (σε αντίθεση με τη διαρκή ανικανότητα, που ορίζεται ετήσια στη σύμβαση), όπως ο καρκίνος δεν αποκαθίστανται και ούτως δεν ισχύουν τα ανωτέρω περί επανέλεγχου για την περίπτωση των σοβαρών ασθενειών. Ο εν λόγω όμως ισχυρισμός δεν συνάδει με το αληθές περιεχόμενο της σύμβασης, διότι: Α) τόσο στις περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας του άρθρου 1.1. του εν λόγω παραρτήματος όσο και στις περιπτώσεις των σοβαρών ασθενειών του άρθρου 1.ΙΙ αυτού, υπάρχουν περιπτώσεις που η ανικανότητα είναι μόνιμη και δεν διαρκεί για ένα έτος, όπως λ.χ. η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ενός ποδιού, η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο οφθαλμών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός ποδιού ή και χεριού ή η νεφρική ανεπάρκεια (στη δεύτερη περίπτωση), ενώ, αντίστοιχα, υπάρχουν περιπτώσεις όπου σοβαρές ασθένειες μπορούν να ιαθούν και να μην διαρκέσουν παραπάνω από ένα συγκεκριμένα χρονικό διάστημα όπως λ.χ. πολλές μορφές καρκίνου ή περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδίων ή εμφράγματος μυοκαρδίου που επανέρχονται σε φυσιολογική λειτουργία. Οι περιπτώσεις ανικανότητας και σοβαρών ασθενειών αναγράφονται όλες μαζί και με τυχαία σειρά και δεν υπάρχει διάκριση στα επόμενα άρθρα σε μόνιμες ή ιάσιμες ασθένειες. Β) Στο άρθρο 5 του ανωτέρω παραρτήματος Β' που αναφέρεται στην απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων γίνεται λόγος για αποκατάσταση της ικανότητας του ασφαλισμένου, οπότε και επαναλαμβάνεται η πληρωμή ασφαλίστρων που είχε διακοπεί, πλην όμως, ο ίδιος ακριβώς όρος χρησιμοποιείται και για να καθιερώσει την υποχρέωση της εφεσίβλητης για επιστροφή καταβληθέντων ασφαλίστρων που «αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία γνωστοποίησης της ανικανότητας (άρθρο 5 παρ. 1) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης», έτσι ώστε να προκύπτει εναργώς ότι αφορά η εν λόγω ρύθμιση και τις δύο περιπτώσεις απαλλαγής ασφαλίστρων. Γ) Στο άρθρο 4 όπου αναφέρεται υποχρέωση του ασφαλισμένου να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την «ανικανότητά του» δύο μήνες πριν από κάθε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, ναι μεν δεν γίνεται λόγος για σοβαρή ασθένεια όμως είναι σαφές ότι η υποχρέωση αυτή θεμελιώνεται και στην περίπτωση σοβαρής ασθένειας, δοθέντος ότι η σοβαρή ασθένεια αποτελεί υποπερίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας προς εργασία η οποία αναγνωρίζεται εφόσον προκόψει άμεσα (Ε.Α. 1800/2021, Ε.Α. 18/2021, Ε.Α. 4634/2020, Ε.Α. 2814/2020, Ε.Α. 1546/2020, Ε.Α. 4145/2019, Ε.Α. 1435/2019 ΤΝΠ ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ, Ε.Α. 4015/2022 ΝΟΜΟΣ). Εν προκειμένω προκύπτει, από τα ίδια ως άνω αποδεικτικά μέσα, ότι τον Σεπτέμβριο του έτους 2017 η ενάγουσα δεν είχε σταματήσει να εργάζεται. Το ως άνω γεγονός πιστοποιεί κι ο ιατρός γενικός χειρουργός …, ο οποίος εξετάζοντας την ενάγουσα κατόπιν εντολής της εναγόμενης, αναφέρει στην από 14-10-2019 ιατρική του γνωμάτευση ότι η ενάγουσα - εκκαλούσα : «όπως αναφέρεται σε έκθεση ελέγχου που υπάρχει στο φάκελο απασχολείτο κανονικά στην εργασία της», «είναι πλήρως κοινωνικοποιημένη (εργάζεται κανονικά)», «είναι σήμερα ελεύθερη νόσου και δύναται να εργάζεται και να διατηρεί όλες τις δραστηριότητες της». Το ίδιο γεγονός ακόμη επιβεβαιώνεται και από την κατάθεση του μάρτυρα της εναγομένης στην υπ’ αριθμ. ./2019 ένορκη βεβαίωσή του, στην οποία επί λέξει αναφέρει : «κατά την εκδίκαση της αίτησης ασφαλιστικών μέτρων της κας .., όπου και κατέθεσα ως μάρτυς, η κα … παραδέχθηκε ότι εξακολουθούσε να εργάζεται ως δημοτική υπάλληλος». Από την άλλη πλευρά, η ενάγουσα δεν αμφισβητεί την αλήθεια του γεγονότος αυτού, δοθέντος ότι δεν αντικρούει με οποιοδήποτε τρόπο την ως άνω ιατρική γνωμάτευση ούτε προσκομίζει κάποιο έγγραφο προκειμένου να αποδείξει την ανικανότητά της προς εργασία, οι δε μάρτυρες της, τόσο ο σύζυγός της όσο και η μητέρα της, ουδέν αναφέρουν στις υπ’ αριθμ …/25.10.2019 ένορκες βεβαιώσεις τους. Μόνη δε η προσκόμιση από την ενάγουσα της από 13-2-2018 γνωστοποίησης αποτελέσματος πιστοποίησης αναπηρίας του ΚΕΠΑ Δήμου Νίκαιας, από την οποία προκύπτει ότι το συνολικό ποσοστό αναπηρίας της ανέρχεται σε 67%, για το χρονικό διάστημα από 1-1-2018 έως 31-12-2018, δεν αρκεί για να χαθεί το Δικαστήριο στο ασφαλές συμπέρασμα ότι η ενάγουσα ήταν ανίκανη να εργαστεί. Ενόψει των ανωτέρω κρίνεται, ότι δε συντρέχει περίπτωση απαλλαγής της ενάγουσας από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων για το χρονικό διάστημα από 26-02-2018 και εντεύθεν, κι επομένως, κατά τους όρους της ένδικης σύμβασης, επανέρχεται η τελευταία σε κατάσταση πληρωμής ασφαλίστρων. Συνεπώς, το Πρωτοβάθμιο Δικαστήριο που με την εκκαλουμένη απόφασή του έκρινε με τον ίδιο τρόπο, κι απέρριψε την αγωγή ως ουσία αβάσιμη, ορθά το νόμο ερμήνευσε και εφάρμοσε και σωστά τις αποδείξεις εκτίμησε και πρέπει ο σχετικός λόγος (2ος) έφεσης να απορριφθεί ως αβάσιμος.

Τέλος, απορριπτέος ως αβάσιμος κρίνεται και ο τρίτος λόγος της έφεσης, με τον οποίο η εκκαλούσα παραπονείται ότι το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο εσφαλμένα επιδίκασε σε βάρος του δικαστικά έξοδα ποσού 500 ευρώ υπέρ της εναγομένης, αφού η επιδικασθείσα δικαστική δαπάνη είναι σύμφωνη με τα όρια που ορίζει ο νόμος με τις διατάξεις των άρθρων 176, 191 § 2 Κ.Πολ.Δ., 63 § 1 και 68 § 1 Ν. 4194/2013.

Ακολούθως, αφού κρίθηκαν απορριπτέοι όλοι οι λόγοι της κρινόμενης έφεσης, πρέπει να απορριφθεί η έφεση στο σύνολό της, τα δικαστικά έξοδα των διαδίκων να συμψηφιστούν λόγω της ιδιαίτερα δυσχερούς ερμηνείας των κανόνων δικαίου που εφαρμόστηκαν στην προκειμένη περίπτωση (άρθρ. 179 Κ.Πολ.Δ.) για τον παρόντα βαθμό δικαιοδοσίας και να διαταχθεί η εισαγωγή του παράβολου, που προκαταβλήθηκε από την εκκαλούσα, κατά την κατάθεση της έφεσης, στο Δημόσιο Ταμείο (άρθρο 495 παρ. 4 εδ. δ Κ.Πολ.Δ.).

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

ΔΙΚΑΖΕΙ αντιμωλία των διαδίκων την από 23-9-2020/…/2020 έφεση κατά της υπ’ αριθμ. 2188/2020 οριστικής απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών.

ΔΕΧΕΤΑΙ τυπικά αυτή και την ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΙ στην ουσία.

ΣΥΜΨΗΦΙΖΕΙ τα δικαστικά έξοδα των διαδίκων.

ΔΙΑΤΑΣΣΕΙ την εισαγωγή του παράβολου της έφεσης που κατέβαλε η εκκαλούσα στο δημόσιο ταμείο.

ΚΡΙΘΗΚΕ και αποφασίστηκε στην Αθήνα, στις 9-11-2023.

ΔΗΜΟΣΙΕΥΘΗΚΕ στην Αθήνα, σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του, χωρίς την παρουσία των διαδίκων και των πληρεξουσίων δικηγόρων τους, στις 16-11-2023.

Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ