ΤρΔΠρΠειρ 5284/2010

Ασφάλιση ΙΚΑ - Κανονισμός Φαρμακευτικής Περίθαλψης - Απόδοση δαπάνης αγοράς θεραπευτικών μέσων -.

Από τις διατάξεις των άρθρων 2 παρ. 1, 5 παρ. 5 21 παρ. 3 και 22 παρ. 5 του Συντάγματος συνάγεται ότι το Κράτος και οι οργανισμοί κοινωνικών ασφαλίσεων υποχρεούνται να παρέχουν στα ασφαλιζόμενα πρόσωπα υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου, οι οποίες πρέπει να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες διάγνωσης και θεραπείας των σχετικών παθήσεων, τις χειρουργικές επεμβάσεις, εφόσον απαιτούνται, ως και γενικώς τις ανάγκες νοσηλείας και φαρμακευτικής περίθαλψης των εν λόγω προσώπων και ότι η υποχρέωση αυτή υπόκειται σε νομοθετικούς περιορισμούς, υπό τον όρο ότι οι περιορισμοί αυτοί δεν οδηγούν στην ανατροπή του δικαιώματος στην προστασία της υγείας. Με το σκεπτικό αυτό κρίθηκε ότι αποδίδεται η δαπάνη αγοράς συνταγογραφημένου υγειονομικού υλικού (επιθεμάτων κατακλίσεων), έστω και αν αυτό δεν είναι της μάρκας εκείνης, που χορηγείται από τα φαρμακεία του Ι.Κ.Α., αλλά διαφορετικής, με την προϋπόθεση ότι από τη σχετική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού του Ι.Κ.Α. προκύπτει η αναγκαιότητα αγοράς του, τυχόν δε εγκύκλιοι του Ι.ΚΑ., σύμφωνα με τις οποίες η σχετική δαπάνη εγκρίνεται μόνον στην περίπτωση, κατά την οποία το ανωτέρω υλικό διαφορετικής εταιρείας εγκρίνεται μόνον σε συγκεκριμένες περιπτώσεις (αλλεργιών ή άλλων) δεν μπορούν να παράσχουν έρεισμα για την απόρριψη της αίτησης έγκρισης της σχετικής δαπάνης.

Αριθμ. Αποφάσεως 5284/2010

ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ

ΤΜΗΜΑ 7o

ΤΡΙΜΕΛΕΣ

Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριό του, στις 28 Σεπτεμβρίου 2010, ημέρα Τρίτη, με σύνθεση τους δικαστές: Δημήτριο Καραουλάνη, Πρόεδρο Πρωτοδικών Διοικητικών Δικαστηρίων, Αυγερινή Λάσκαρη και Μαρία Κοσμοπούλου (εισηγήτρια), Πρωτοδίκες Διοικητικών Δικαστηρίων και γραμματέα την Αννα Χατζίκου, δικαστική υπάλληλο.

Για να δικάσει την με ημερομηνία κατάθεσης 16-2-2005 προσφυγή:

Του: Ν.Π.Δ.Δ με την επωνυμία «Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων-Ενιαίο Ταμείου Ασφάλισης Μισθωτών» (Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ.), το οποίο εκπροσωπείται από τον Διευθυντή του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ Πειραιά και παραστάθηκε με την πληρεξούσια δικηγόρο του Νίκη Βασιλοπούλου, βάσει δηλώσεως του άρθρου 133 παρ.2 του Κώδικα Διοικητικής Δικονομίας.

Κατά : της ..., η οποία δεν παραστάθηκε

Μετά τη συνεδρίαση το Δικαστήριο συνήλθε σε διάσκεψη.

Αφού μελέτησε τα σχετικά έγγραφα

Σκέφθηκε κατά το Νόμο

Επειδή, με την κρινόμενη προσφυγή, για την άσκηση της οποίας δεν απαιτείται κατά νόμον καταβολή παραβόλου (άρθρο 28 παρ. 4 ν. 2579/1998,Α΄31)το προσφεύγον Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ. ζητά να ακυρωθεί η με αρ. Β/1363/108/24.11.2004 απόφαση της Τοπικής Διοικητικής Επιτροπής (Τ.Δ.Ε.) του Περιφερειακού Υποκαταστήματος Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ. Πειραιά. Με την απόφαση αυτή έγινε εν μέρει δεκτή ένσταση της καθής η προσφυγή κατά της Μ/715/03/2004 απόφασης του Διευθυντή του ως άνω Υποκαταστήματος σχετικά με την απόδοση σε αυτήν φαρμακευτικής δαπάνης στην οποία υποβλήθηκε και της αποδόθηκε εφάπαξ ποσό 500 ευρώ.

Επειδή, στο Σύνταγμα ορίζεται ότι: «Ο σεβασμός και η προστασία της αξίας του ανθρώπου αποτελούν την πρωταρχική υποχρέωση της Πολιτείας» (άρθρο 2 παρ. 1) και «Καθένας έχει δικαίωμα να αναπτύσσει ελεύθερα την προσωπικότητά του και να συμμετέχει στην κοινωνική, οικονομική και πολιτική ζωή της Χώρας, εφόσον δεν προσβάλλει τα δικαιώματα των άλλων και δεν παραβιάζει το Σύνταγμα ή τα χρηστά ήθη» (άρθρο 5 παρ. 1). Με τις διατάξεις αυτές του Συντάγματος έχει κατοχυρωθεί το δικαίωμα των πολιτών στην προστασία της υγείας, ήδη δε μετά την αναθεώρηση του Συντάγματος (Ψήφισμα της 6ης Απριλίου της Ζ΄ Αναθεωρητικής Βουλής των Ελλήνων) προστέθηκε παράγραφος 5 στο ανωτέρω άρθρο 5 του Συντάγματος, σύμφωνα με την οποία: «Καθένας έχει δικαίωμα στην προστασία της υγείας …». Εξ άλλου, στα άρθρα 21 παρ.3 και 22 παρ.5 του Συντάγματος ορίζεται αντιστοίχως ότι: «Το κράτος μεριμνά για την υγεία των πολιτών …» και «Το κράτος μεριμνά για την κοινωνική ασφάλιση των εργαζομένων, όπως νόμος ορίζει». Από τις τελευταίες αυτές διατάξεις του Συντάγματος συνάγεται ότι το Κράτος και οι οργανισμοί κοινωνικών ασφαλίσεων υποχρεούνται να παρέχουν στα ασφαλιζόμενα πρόσωπα υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου (πρβλ. ΣτΕ 400/1986 Ολομ.), οι οποίες πρέπει να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες διάγνωσης και θεραπείας των σχετικών παθήσεων, τις χειρουργικές επεμβάσεις, εφόσον απαιτούνται, ως και γενικώς τις ανάγκες νοσηλείας και φαρμακευτικής περίθαλψης των εν λόγω προσώπων. Η υποχρέωση αυτή υπόκειται σε νομοθετικούς περιορισμούς, υπό τον όρο ότι οι περιορισμοί αυτοί δεν οδηγούν στην ανατροπή του δικαιώματος στην προστασία της υγείας.

Επειδή, σύμφωνα με τον Κανονισμό Φαρμακευτικής Περίθαλψης του ΙΚΑ (ΑΥΕ 83995/19.1.1962 ΦΕΚ 14 τ. Β'), το Ι.Κ.Α. παρέχει στους ασφαλισμένους του τα αναγκαία για αποκατάσταση της υγείας και της προς εργασία ικανότητάς τους ή για την ανακούφιση από τη νοσηρή τους κατάσταση, φάρμακα και λοιπά δόκιμα θεραπευτικά μέσα, μέχρι του ποσού του ενδεδειγμένου για κάθε περίπτωση, κατά τους κανόνες της ιατρικής και φαρμακευτικής επιστήμης (άρθρο 1). Στα δόκιμα θεραπευτικά μέσα περιλαμβάνονται το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό........Τα χορηγούμενα από το Ίδρυμα φάρμακα, ιδιοσκευάσματα και λοιπά είδη, που αναφέρονται στην παρ.1 του προηγούμενου άρθρου, τα ποσοτικά όρια τούτων, καθώς και η ονομασία, οι μορφές και οι περιεκτικότητες, οι συσκευασίες και εν γένει ο τρόπος παροχής τους, καθορίζονται εκάστοτε λεπτομερώς δια κανόνων και διατάξεων, οι οποίες κωδικοποιούνται σε ενιαίο κείμενο, το οποίο καλείται Συνταγολόγιο και εγκρίνεται, συμπληρώνεται και τροποποιείται με απόφαση του Διοικητή του Ι.Κ.Α., μετά από σύμφωνη γνώμη του ΑΥΣ-ΙΚΑ (άρθρο 2). Κατά το άρθρο 3 του ίδιου Κανονισμού, οι συνταγές του Ιδρύματος, για να είναι έγκυρες, πρέπει να εκδίδονται επί ειδικού εντύπου, αποκλειστικά και μόνο από τους αρμόδιους για την παροχή περιθάλψεως σε ασφαλισμένους του Ιδρύματος ιατρούς (παρ.1 εδ. Α΄, όπως αντικαταστάθηκε με την ΑΥΚΥ 416/1175/78, ΦΕΚ 825 Β'),ενώ κατά την παρ. 11 του ίδιου άρθρου, …Το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό το προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι από τις αποθήκες, τα φαρμακεία του Ιδρύματος, ή από το ελεύθερο εμπόριο, με ιατρική γνωμάτευση στην οποία αιτιολογείται η αναγκαιότητα του εν λόγω υλικού. Το αντίτιμο αγοράς από το ελεύθερο εμπόριο του αναλώσιμου υγειονομικού υλικού καταβάλλεται από το Ίδρυμα στον ασφαλισμένο που το έχει πληρώσει, μετά από αφαίρεση του προβλεπόμενου στο άρθρο 16 του Κανονισμού αυτού ποσοστού συμμετοχής. Επίσης, στο άρθρο 16 του Κανονισμού ότι: .....4. Το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων στην αξία του αναλώσιμου υγειονομικού υλικού και των σκευασμάτων ειδικής διατροφής που προμηθεύονται από το εμπόριο είναι 25% «... Οι χρόνια πάσχοντες δεν καταβάλλουν συμμετοχή στη δαπάνη αγοράς των παρακάτω ειδών υγειονομικού υλικού....».

Επειδή στην προκειμένη περίπτωση από τα στοιχεία του φακέλου προκύπτουν τα εξής: Με την από 27.11.2003 αίτηση-δήλωση έκτακτης ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης προς το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ Πειραιά, που υπέβαλε για λογαριασμό της καθής η προσφυγή ασφαλισμένης, ο σύζυγος της τελευταίας ζήτησε την καταβολή της δαπάνης φαρμακευτικής περίθαλψης για την αγορά 30 επιθεμάτων κατακλίσεων Comfeel-Contreet (Κωδ. 9616) ύψους 686,70 ευρώ, για το χρονικό διάστημα από 22.11.2003 έως 21.12.2003, στην οποία υποβλήθηκε, κατόπιν της σχετικής από 21.11.2003 γνωμάτευσης του θεράποντος ιατρού του Ι.Κ.Α., ..., με την επισήμανση ότι, δεν υπάρχει αντίστοιχο προϊόν στην προμηθεύτρια εταιρία του Ι.Κ.Α. Σχετικά προσκόμισε την από 25.11.2003 απόδειξη λιανικής πώλησης της εταιρίας COLOPLAST, περί πώλησης στην καθής η προσφυγή των συγκεκριμένων επιθεμάτων, ποσού 686,70 ευρώ, επί της οποίας τέθηκε σφραγίδα εξόφλησης από την πωλήτρια εταιρία. Επί της ως άνω αίτησης-δήλωσης εκδόθηκε η Μ/715/03/16.1.2004 απόφαση του Διευθυντή, η οποία την απέρριψε, με την αιτιολογία ότι, α) το φαρμακείο του Ι.Κ.Α. διαθέτει επιθέματα κατακλίσεων της εταιρίας JOHNSON, τα οποία είναι παρόμοιας σύνθεσης με τα συνταγογραφηθέντα από τον θεράποντα ιατρό επιθέματα Comfeel και τα οποία όφειλε να προμηθευτεί η ασφαλισμένη σύμφωνα με το Γ34/4/28-6-2002 έγγραφο της Διεύθυνσης Φαρμακευτικής Αντίληψης της Διοίκησης Ι.Κ.Α. και β) στην εν λόγω από 23.11.2003 γνωμάτευση δεν αναγράφεται η πάθηση της καθής ασφαλισμένης. Ένσταση κατά της απόφασης αυτής έγινε εν μέρει δεκτή, με την Β/108/24.11.2004 απόφαση της Τ.Δ.Ε., με την οποία αποδόθηκε στην καθής εφάπαξ ποσό 500 ευρώ, ενόψει “ειδικών συνθηκών και των εν γένει οικονομικών επιπτώσεων για την ασφαλισμένη”. Ήδη, με την κρινόμενη προσφυγή και το από 30.9.2010 υπόμνημα, το προσφεύγον Ταμείο ζητεί την ακύρωση της ως άνω αποφάσεως της Τ.Δ.Ε., προβάλλοντας ότι, α) στην ιατρική γνωμάτευση που προσκόμισε η ασφαλισμένη, αφενός μεν δεν αναφέρεται η πάθηση της, αφετέρου δε, δεν δικαιολογείται η αναγκαιότητα χορήγησης των συγκεκριμένων επιθεμάτων Comfeel της εταιρίας «COLOPLAST» και όχι αυτά της προμηθεύτριας εταιρίας του ΙΚΑ «JOHNSON», τα οποία είναι παρόμοιας σύνθεσης με τα πρώτα και χορηγούνται δωρεάν στους ασφαλισμένους, ενώ περαιτέρω, σύμφωνα με τα Γ55/236/98 και Γ34/1/04 έγγραφα Διοίκησης ΙΚΑ, η εν λόγω εταιρία («JOHNSON») έχει αναδειχθεί από τη Διεύθυνση Προμηθειών και Χημικών Υπηρεσιών Διοίκησης ΙΚΑ χορηγητής για τα συγκεκριμένα επιθέματα. Επίσης, σύμφωνα με τα ως άνω έγγραφα, η απόδοση δαπάνης για την αγορά διαφορετικών από τα χορηγούμενα επιθέματα κατακλίσεων, γίνεται μόνο στην περίπτωση κατά την οποία τα χορηγούμενα από το Ίδρυμα προκαλούν προβλήματα (π.χ. αλλεργία) ή δεν καλύπτουν τις ανάγκες των ασφαλισμένων, στην περίπτωση δε αυτή, θα πρέπει στη γνωμάτευση του Ι.Κ.Α. να αναλύονται οι λόγοι αυτοί από τον θεράποντα ιατρό Ι.Κ.Α. και β) η καθής ασφαλισμένη δεν κατέθεσε εξοφλητική απόδειξη για την από 25.11.2003 απόδειξη λιανικής πωλήσεως του συγκεκριμένου υγειονομικού υλικού από την εταιρία “... ΚΑΙ ΣΙΑ Ο.Ε.- ΙΑΤΡΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ”, το ποσό δε των 686,70 ευρώ παρέμεινε ανεξόφλητο μέχρι την 21.1.2004 (σχετ. η από 21.1.2004 μεταγενέστερη απόδειξη λιανικής πώλησης-δελτίου αποστολής 30 τεμαχίων επιθεμάτων Comfeel-Contreet, που αφορά την ίδια ασφαλισμένη, σύμφωνα με την οποία το νέο οφειλόμενο ποσό ανέρχεται στα 1.717,42 ευρώ [προηγούμενο υπόλοιπο: 1.030,72 ευρώ + νέο τιμολόγιο 686,70 ευρώ).

Επειδή, με τα δεδομένα αυτά το Δικαστήριο λαμβάνοντας υπόψη του ότι: α) Από την από 21.11.2003 ιατρική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού του ΙΚΑ ... προκύπτει η αναγκαιότητα του συνταγογραφηθέντος υγειονομικού υλικού, σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παρ. 11 του άρθρου 3 του Κανονισμού Φαρμακευτικής Περίθαλψης, καθώς στη γνωμάτευση αυτή βεβαιώνεται ότι η προμηθεύτρια του διάδικου Ιδρύματος εταιρία δεν διέθετε το συγκεκριμένο προϊόν β) από τις περιεχόμενες στον ασφαλιστικό φάκελο της καθής από 25.11.2003 και 21.1.2004 αποδείξεις λιανικής πώλησης των εν λόγω επιθεμάτων από την εταιρία “... ΚΑΙ ΣΙΑ Ο.Ε.- ΙΑΤΡΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ”, δεν προκύπτει μετά βεβαιότητας η μη εξόφληση από την καθής ασφαλισμένη ποσού 686,70 ευρώ, που αντιστοιχεί στη επίμαχη δαπάνη αγοράς αυτών, παρά τον περί του αντιθέτου ισχυρισμό του προσφεύγοντος Ιδρύματος και, γ) εγκύκλιοι και λοιπά έγγραφα δεν θέτουν κανόνες δικαίου, ούτε αποτελούν εκτελεστές διοικητικές πράξεις και άρα δεν επάγονται έννομες συνέπειες (βλ. και ΣτΕ 1331/2000, 965/2004), κατά συνέπεια δε, τα επικαλούμενα από το Ι.Κ.Α. διοικητικά έγγραφα (Γ55/236/98 και Γ34/1/04), σύμφωνα με τα οποία επιθέματα κατακλίσεων διαφορετικά από τα χορηγούμενα από την προμηθεύτρια εταιρία του Ι.Κ.Α εγκρίνονται μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις (αλλεργίας ή άλλων προβλημάτων), δεν μπορούν να παράσχουν έρεισμα στην απόρριψη σχετικής αίτησης έγκρισης δαπάνης (πρβλ Δ.Εφ.Πειρ. 1698/2006, Ε.Δ.Κ.Α. Τόμος ΜΘ' 2007), κρίνει ότι, σε κάθε περίπτωση, νομίμως αποδόθηκε στην καθής η προσφυγή με την προσβαλλόμενη απόφαση της Τ.Δ.Ε. το εφάπαξ ποσό των 500 ευρώ, η δε κρινόμενη προσφυγή, με την οποία προβάλλονται τα αντίθετα, είναι απορριπτέα στο σύνολό της ως αβάσιμη.

Επειδή, κατ' ακολουθία, πρέπει να γίνει απορριφθεί η προσφυγή.

ΔΙΑ ΤΑΥΤΑ

-Απορρίπτει την προσφυγή.

Kρίθηκε και αποφασίστηκε στον Πειραιά στις 10.11.2010 και δημοσιεύθηκε, στον ίδιο τόπο σε έκτακτη δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριο του Δικαστηρίου τούτου, στις 26.11.2010.

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΑ

Δημήτριος Καραουλάνης Μαρία Κοσμοπούλου

Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Αννα Χατζίκου